De nombreuses études cli­niques ont confirmé les per­formances de ce type d’obtu­ration dans la zone latérale soumise aux contraintes de la mastication. En règle générale, la mise en œuvre se fait se­lon une technique de stratification com­plexe. Outre les possibilités offertes par les matériaux composites hautement es­thétiques dans l’application de la tech­nique polychromatique multicouches, il existe une forte demande de produits à base de matériaux composites qui soient faciles et rapides à mettre en œuvre, et donc économiques, pour la zone laté­rale. Cette attente peut être couverte par des matériaux composites de plus en plus appréciés dotés de profon­deurs de durcissement accrues (maté­riaux composites d’obturation en masse, dits « Bulk Fill »).

Maniement des matériaux

L’offre dans le domaine des matériaux composites plastiques directs s’est considérablement élargie au cours de ces dernières années. Les exigences des patients en matière d’esthétique ayant connu une énorme poussée, le marché a vu arriver, outre les matériaux compo­sites universels classiques, un nombre important de matériaux composites dits « esthétiques » qui se caractérisent par des masses composites avec des teintes variées et différents niveaux de translu­cidité / d’opacité dont le choix couvre les besoins. Ces produits, existant en teintes de dentine opaques, en masses émail translucides et, le cas échéant, en teintes Body, permettent d’obtenir par applica­tion de couches de différentes couleurs des restaurations directes hautement  esthétiques qui ne se distinguent prati­quement plus de la substance dentaire dure et font concurrence à ce niveau aux restaurations tout-céramique. Certains de ces systèmes comprennent plus de 30 masses composites différentes dans des nuances et des translucidités diffé­rentes. Il est donc indispensable d’être familiarisé avec le maniement de ces matériaux dont la mise en œuvre, no­tamment dans la zone antérieure, par le biais d’une technique de stratification nécessite l’emploi de deux ou trois opa­cités et / ou translucidités différentes.

Technique d’application simplifiée

Les matériaux composites photopoly­mérisables sont généralement, en rai­son de leurs propriétés polymérisantes et de leur profondeur de durcissement limitée, mis en place par étape de 2 mm d’épaisseur maxi. avec la technique de stratification. Chaque couche est poly­mérisée séparément, avec des temps d’exposition compris entre 10 et 40 se­condes selon la puissance de la lampe et la teinte et / ou le degré de transluci­dité de la pâte composite. Des couches plus épaisses fournissaient, avec les ma­tériaux disponibles jusqu’à récemment, une polymérisation insuffisante du com­posite et, par suite, des propriétés mé­caniques et biologiques moins bonnes. La mise en place du matériau composite par application de 2 mm peut, avant tout pour des cavités importantes dans des molaires ou prémolaires, être très chro­nophage. C’est la raison pour laquelle le marché réclame, pour ces indications, des matériaux composites dont la mise en œuvre s’effectue le plus facilement et le plus rapidement possible, par consé­quent le plus économiquement pos­sible. C’est dans ce but que furent mis au point ces dernières années les com­posites dits « Bulk Fill » qui rendent plus rapide l’obturation de la cavité par une technique d’application simplifiée avec des couches de 4 à 5 mm, des temps de durcissement incrémental de 10 à 20 secondes avec une lampe de polymé­risation possédant la puissance néces­saire. « Bulk Fill » signifie au sens propre du terme qu’une cavité peut être obtu­rée sans technique de stratification dans les règles de l’art en un seul geste. Ac­tuellement, cela n’est possible avec des matériaux d’obturation plastique que si l’on utilise des ciments (lesquels, en rai­son de leurs médiocres propriétés mé­caniques, ne permettent pas de réali­ser, dans la zone latérale de la denture définitive soumise aux contraintes de la mastication, une obturation durablement stable au niveau clinique, et conviennent donc uniquement pour les restaurations provisoires / restaurations provisoires de longue durée) et des composites pour re­constitution de moignon chimiquement activés ou bi-polymérisants (lesquels, toutefois, ne sont pas validés pour les obturations et ne semblent pas non plus être adéquats au niveau de la manipu­lation, comme la réalisation de surfaces occlusives, pour ce genre d’indication). Les composites (Bulk Fill) proposés ac­tuellement pour la technique d’obturation simplifiée dans la zone latérale, ne sont en fait, si l’on y regarde de plus près, pas véritablement des matériaux « Bulk », car la profondeur notamment des extensions proximales dans les cavités cliniques dé­passe le plus souvent la profondeur de durcissement maximale de ces produits (4 à 5 mm). Il est toutefois possible, si le matériau choisi le permet, de combler en deux gestes seulement des cavités d’une profondeur jusqu’à 8 mm, ce qui couvre le plus grand nombre des cas rencontrés dans le travail clinique quotidien.

Composites à base d’ormocères

La plupart des matériaux composites contient des matrices monomères or­ganiques à base de méthacrylate classique. Mais il existe d’autres ap­proches avec des résines à base de silorane et des produits à base d’Or­mocer (« Organically Modified Cera­mics ») ; ce sont des matériaux com­posites inorganiques non métalliques organo-modifiés. Les ormocères se si­tuent entre les polymères inorganiques et les polymères organiques et pos­sèdent un réseau aussi bien organique qu’inorganique. Ce groupe de matériaux a été mis au point par l’Institut Fraunho­fer pour la recherche sur les silicates de Würzburg et commercialisé, en coopé­ration avec des partenaires de l’indus­trie dentaire, comme matériau d’obtu­ration pour la première fois en 1998. Depuis, les composites à base d’ormo­cères ont connu un perfectionnement considérable. Mais leur application ne se limite pas aux restaurations den­taires. Ces matériaux sont utilisés de­puis des années déjà avec succès entre autres dans l’électronique, la technolo­gie des microsystèmes, la transforma­tion des plastiques, la conservation, les revêtements anticorrosion, les revête­ments fonctionnels pour les surfaces de verre et comme revêtements de protec­tion extrêmement robustes et résistants aux rayures. Les composites d’obtura­tion dentaires à base d’ormocères sont actuellement fournis par deux sociétés dentaires (gamme de produits Admira ; Voco, et CeramX ; Dentsply, Constance). Pour améliorer la mise en œuvre des produits dentaires à base d’ormo­cères utilisés jusqu’ici, on a ajouté à la substance purement ormocère encore d’autres méthacrylates (outre des initia­teurs, des stabilisateurs, des pigments et des charges inorganiques). C’est pour­quoi, il est plus juste de parler ici de ma­tériaux composites à base d’ormocères.

La technique « Bulk »
Le nouvel ormocère « Bulk Fill » Admira Fusion x-tra (Voco) lancé sur le marché en 2015 ne contient plus, selon les dé­clarations du fabricant, de monomères classiques dans sa matrice en plus des ormocères. Il comporte des charges nanohybrides avec un pourcentage de charges inorganiques de 84 %. Il existe en une seule couleur universelle et pré­sente une rétraction à la polymérisa­tion de seulement 1,2 % en volume avec un faible stress de polymérisation. Admira Fusion x-tra peut être appliqué par couches de 4 mm maximum, cha­cune d’elles durcissant en l’espace de 20 secondes (puissance de la lampe de polymérisation > 800 mW / cm2). La consistance modelable et les para­mètres de ces matériaux permettent au praticien de pratiquer la technique « Bulk » pour restaurer avec Admira Fu­sion x-tra des cavités en utilisant un seul matériau ; il devient inutile d’appliquer une couche de revêtement occlusive avec un autre composite, comme cela était le cas avec des matériaux compo­sites « Bulk » fluides.

Un patient âgé de 47 ans s’est présenté à notre cabinet pour faire remplacer progressivement le reste de ses obtura­tions en amalgame par des restaurations ayant la teinte naturelle de la dent. Lors de la première séance de soins, nous avons remplacé l’obturation d’amal­game dans la dent 46 ; (Fig.1).

Fig.1 : Situation de départ : obturation en amalgame dans la dent 46.

La dent ré­agit immédiatement à l’épreuve du froid et le test de percussion n’a révélé au­cune anomalie. Après avoir été informé par nos soins sur les différentes possi­bilités de traitement et sur leurs coûts, le patient opta pour une obturation plas­tique avec le produit ormocère (Admira Fusion x-tra ; Voco) en technique « Bulk Fill ». Le traitement consista tout d’abord à éliminer entièrement les dépôts ex­ternes sur la dent concernée au moyen d’une pâte prophylactique exempte de fluor et d’une cupule en caoutchouc. Le produit (Admira Fusion x-tra) n’existant qu’en une seule couleur universelle, il n’était pas utile de s’attacher à déter­miner la nuance voulue. Nous avons, après administration d’une anesthésie locale, éliminé l’amalgame avec pré­caution ; (Fig.2). Après l’excavation, nous avons terminé la cavité avec un ou­til diamanté à grains fins, puis isolé la dent par la pose d’une digue ; (Fig.3).

Le caoutchouc de serrage permet d’isoler le champ opératoire de la cavité buccale, de faciliter un travail efficace et propre et de garantir en outre l’absence de subs­tances contaminantes (sang, fluide du sillon gingivo-dentaire, salive) dans la zone de travail. Une contamination de l’émail et de la dentine entraînerait une dégradation sensible de l’adhérence du composite aux substances dentaires dures, et nuirait donc à la durabilité de la restauration et à l’intégrité marginale. En outre, la digue protège le patient des substances irritantes (comme le sys­tème adhésif). Par conséquent, la digue est une solution essentielle pour faciliter le travail et assurer la qualité de la tech­nique adhésive. Le peu de temps passé à positionner la digue est compensé par le fait qu’un changement de tampon est inutile et que le patient ne ressent pas le besoin de se rincer la bouche.

Traitement préparatoire
Après quoi, nous avons isolé la cavité avec une matrice partielle métallique ; (Fig.4). Nous avons choisi un adhésif universel (Futurabond M+ ; Voco) pour le traitement préparatoire adhésif de la substance dentaire dure. Cet adhé­sif monoflacon moderne est compatible avec toutes les techniques de condi­tionnement, à savoir l’automordançage et les techniques de conditionnement à base d’acide phosphorique (mordan­çage sélectif ou traitement préparatoire par mordançage et rinçage de l’émail et de la dentine). Dans le cas présent, nous avons pratiqué un mordançage sélectif de l’émail et déposé le long des bords de l’émail de l’acide phosphorique à 35 % (Vococid, Voco) que nous avons laissé agir pendant 30 secondes ; (Fig.5).

Nous avons ensuite vaporisé généreu­sement pendant 20 secondes de l’eau sous pression pour éliminer l’acide en soufflant avec précaution l’eau excé­dentaire de la cavité avec de l’air com­primé ; (Fig.6). L’illustration 7 ; (Fig.7) montre l’application sur l’émail et la dentine d’une bonne quantité d’agent de pontage universel (Futurabond M+) à l’aide d’un micro-applicateur. Nous avons soigneusement massé l’adhésif pendant 20 secondes avec l’applica­teur pour le faire pénétrer dans la subs­tance dentaire dure.

Ensuite, nous avons prudemment soufflé le solvant avec de l’air comprimé sec et sans huile ; (Fig.8), puis polymérisé l’agent de pontage avec une lampe pendant 10 secondes ; (Fig.9). Il en a résulté une surface de ca­vité brillante, mouillée entièrement et de manière homogène par l’adhésif ; (Fig.10). La brillance doit être contrôlée avec soin, la présence de zones d’aspect mat dans les cavités indiquant une quantité d’adhésif insuffisante.

Dans le pire des cas, cela pourrait avoir pour conséquence une réduction de l’adhérence de l’obturation dans les zones concernées et nuire au scelle­ment dentinaire, et le cas échéant, en­traîner également des hypersensibilités post-opératoires. Si de telles insuffi­sances sont détectées lors du contrôle visuel, une quantité supplémentaire d’agent de pontage doit être de nouveau appliquée de manière sélective dans les zones concernées.

Profondeur résiduelle
L’étape suivante consistait à remplir la cavité préalablement mesurée avec une sonde parodontale (6 mm de profondeur du fond de la cavité à l’arête marginale occlusive) avec de l’Admira Fusion X-tra dans sa partie mésiale en laissant une profondeur résiduelle sur toute la ca­vité de 4 mm maximum. Nous avons en même temps entièrement reconsti­tué la surface proximale mésiale jusqu’à hauteur de l’arête marginale ; (Fig.11). Le matériau d’obturation a été photopoly­mérisé pendant 20 secondes sous une lampe (puissance > 800 mW / cm2) ; (Fig.12).

La cavité étant, à l’origine, de la classe II, la reconstitution de la surface proximale mésiale a produit une « cavité effective de la classe I » et l’on a pu reti­rer le système de matrice devenu super­flu ; (Fig.13). Dans la poursuite des soins, l’accès à la cavité avec les instruments manuels s’est trouvée facilitée pour réa­liser les structures occlusives et la meil­leure visibilité du site de traitement a permis d’améliorer le contrôle visuel lors de la mise en place des couches de pro­duits suivantes. La deuxième couche de matériau (Admira Fusion x-tra) a comblé entièrement le reste de la cavité ; (Fig.14).

Une anatomie fonctionnelle
Une fois terminée la réalisation d’une anatomie occlusive fonctionnelle mais rationnelle ; (Fig.15), (laquelle contribue aussi à garantir un dégrossissage et un polissage rapide), nous avons poly­mérisé le matériau d’obturation une nouvelle fois pendant 20 secondes ; (Fig.16). Nous avons, après avoir retiré la digue, dégrossi soigneusement l’obtu­ration avec des instruments rotatifs et des mini-disques abrasifs, puis ajusté l’occlusion au niveau statique et dyna­mique. Les polissoirs en silicone impré­gnés de poudre de diamant (Dimanto, Voco) ont donné à la restauration une surface lisse et brillante.

L’illustration 17 ; (Fig.17) montre la res­tauration directe en ormocère ache­vée qui rétablit la forme originale de la dent avec une anatomie fonctionnelle de la surface occlusive, un contact proxi­mal physiologique et un aspect esthé­tique acceptable. Pour finir, nous avons appliqué un vernis au fluorure (Bifluorid 12, Voco) sur les dents à l’aide d’une boulette en mousse.

Fig.17 : Situation finale : restauration terminée au poli spéculaire. La fonction et l’aspect esthétique de la dent sont rétablis.

Ormocère nanohybride
Les matériaux d’obturation directs à base de composites ne cesseront de gagner en importance à l’avenir. Ces restaurations permanentes de haute qualité pour la zone latérale soumise aux contraintes de la mastication sont basées sur des données scientifiques fondées, et leur fiabilité est documen­tée dans les publications spécialisées. Les résultats de travaux comparatifs d’envergure ont montré que, statisti­quement, le taux annuel de perte d’ob­turations composites dans la zone latérale (2,2 %) ne s’écarte pas de celui des obturations en amalgame (3,0 %).

La pression économique croissante au sein des services de santé publique exige pour la zone latérale, en plus des restaurations haut de gamme chrono­phages, également des soins de base plus simples, plus rapides et, ainsi, moins coûteux. On trouve pour cela depuis quelque temps sur le marché des matériaux composites apportant des profondeurs de durcissement améliorées qui permettent de poser des obturations latérales accep­tables au niveau clinique et esthétique à l’aide d’une procédure plus écono­mique qu’avec les composites hybrides conventionnels. Outre les composites « Bulk Fill » avec les méthacrylates classiques, l’offre des adhésifs plastiques dotés d’une grande profondeur de durcissement est désor­mais élargie avec l’arrivée de la variante d’ormocère nanohybride.