Dr Paul Azoulay : Vous êtes tous deux praticiens en exercice dans l’ouest de la France, qu’est-ce qui vous a in­cité à suivre une formation à la PPC (Prophylaxie personnalisée continue) ?

Dr Jérôme Unger (J. U.) : Les inflamma­tions gingivales font partie du quotidien du chirurgien-dentiste et représentent une gêne importante pour assurer un travail de qualité. François Furic, que je connais depuis longtemps, m’a souvent parlé de ces sessions sur la Prophylaxie personnalisée continue (PPC) et je me suis décidé à suivre celle de Nantes avec mes assistantes en novembre 2015. C’est à cette occasion que j’ai découvert l’intérêt d’évaluer la santé gingivale avec l’indice ESP (Évaluation de la santé parodontale) et de préconiser l’utilisation d’un dentifrice ori­ginal à forte efficacité sur les inflamma­tions. Durant cette journée, j’ai eu les ré­ponses aux problèmes que l’on rencontre dans le quotidien d’un cabinet dentaire paro-conscient. De très nombreux pa­tients, environ 80 % selon la Haute auto­rité de santé (HAS), présentent des signes d’inflammation gingivale. Les causes de ces inflammations sont multiples mais souvent liées à un mauvais contrôle de la plaque dentaire.

Dr François Furic (F. F.) : J’ai moi-même été confronté à l’une de ces in­flammations gingivales rebelles en 2012 et c’est une de mes associées, le Dr Lemasson, qui m’a conseillé ce den­tifrice liquide à base d’extrait de feuilles de papayer. Je l’ai essayé et cela a mar­ché : j’ai donc voulu en savoir plus. J’ai retrouvé Christophe Binachon à Vannes en 2013 pour comprendre le mécanisme d’action de ce dentifrice original. J’ai été convaincu et je l’accompagne de­puis comme formateur lors des sessions PPC dans le but d’aider nos confrères et nos consoeurs à identifier et réduire les inflammations gingivales et donc à améliorer la qualité de leur pratique quotidienne.

J. U. : En effet, en omnipratique, le patient entre souvent dans un cercle vicieux : la réaction habituelle face à une inflammation sera une diminution des soins d’hygiène qu’il apporte à la zone inflammatoire car celle-ci devient sensible, voire douloureuse, et les sai­gnements occasionnels provoquent un comportement d’évitement. Cela peut impacter aussi la vie sociale du patient par la mauvaise haleine qui en résulte et aboutir dans certains cas à des tableaux  cliniques extrêmes ; (Fig.1). Si les dé­pôts de plaque augmentent en quan­tité et se minéralisent, ils deviennent du tartre qui lui-même aggrave la rétention de plaque bactérienne et provoque une intensification des signes cliniques de l’inflammation qui se termine souvent par une bascule dans un état patholo­gique de destruction tissulaire : la pa­rodontite. Le but de la Prophylaxie per­sonnalisée continue est prophylactique, ce qui signifie qu’elle permet d’éviter de basculer vers la maladie parodontale. Nous voyons souvent arriver des per­sonnes dans nos cabinets qui n’ont au­cune conscience de leur « état » gingival ; (Fig.2). L’évolution chronique de cette maladie étant asymptomatique, lorsque le patient s’en inquiètera, il sera souvent trop tard, d’où l’importance du dépistage précoce. Le signe le plus facile à identi­fier est le saignement occasionnel lors du brossage des dents.

Un nombre important de patients at­teints par ces inflammations gingivales consulte régulièrement sans aucune conscience d’une dégradation. « J’ai tou­jours saigné des dents », « Je viens pour­tant tous les ans chez mon dentiste et on ne me l’a jamais dit », « Je me brosse pour­tant les dents trois fois par jour » sont des remarques que nous avons tous enten­dus. Elles traduisent un défaut de prise en charge des gingivites par les patients en premier lieu et par les cabinets den­taires en deuxième lieu. La forte préva­lence de cette maladie a un coût farami­neux et représente un problème majeur de santé publique car elle dégrade la santé dans son ensemble. À l’échelle in­dividuelle, les coûts à supporter sont im­portants : multiples prothèses de rempla­cement de dents perdues, défaut d’image de soi… Malheureusement, certains pa­tients semblent se résoudre avec un cer­tain fatalisme à un environnement buc­cal dégradé et paraissent réfractaires aux conseils d’hygiène bucco-dentaire.

Il est important de faire prendre conscience à nos patients que l’inflam­mation gingivale nécessite une prise en charge prophylactique, car cet état patho­logique évoluera dans la durée vers la ma­ladie parodontale avec toutes les consé­quences qui en découlent. Le concept de Prophylaxie personnalisée continue per­met de détecter précocement les signes avant-coureurs d’une pathologie paro­dontale, d’évaluer simplement le patient dans sa capacité à contrôler ses inflam­mations gingivales et le manager dans le temps pour l’aider à maintenir le contrôle de ses inflammations. La note objective obtenue par l’ESP évitera d’entrer dans une forme de jugement lorsqu’on aborde la question de l’hygiène bucco-dentaire.

F. F. : Sur le plan professionnel, au cabi­net dentaire, ces inflammations ont des conséquences très néfastes. Les saigne­ments provoquent une mauvaise visi­bilité et entraînent des soins de piètre qualité. Que dire de la précision des em­preintes ? Sans parler des restaurations implanto-portées ! Lorsque le patient utilise ce dentifrice, une brosse à dents souple et des brossettes interdentaires au quotidien, notre travail sera extrê­mement facilité pour la prise d’empreinte sans saignements et avec un accès lisible des limites de préparation;(Fig.3). Un pa­tient qui ne respecte pas les consignes d’hygiène bucco-dentaire ne mesure ni l’impact négatif sur le résultat des tra­vaux entrepris, ni les conséquences sur sa propre santé.

Fig.3 : Notre travail sera extrêmement facilité pour la prise d’empreinte sans saignements et avec un accès lisible des limites de préparation.

J. U. : Nous rencontrons les patients à différents stades de négligence et c’est là toute la difficulté. Mais quel que soit le projet thérapeutique, celui-ci ne devra être envisagé que dans une bouche assai­nie. Nos interventions deviendront plus simples, le pronostic de nos traitements et la pérennité de tous nos travaux se­ront bien meilleurs.

Comment la Prophylaxie personnalisée continue facilite-t-elle la prise en charge des patients présentant des inflamma­tions gingivales ?

J. U. : Avec la découverte de la PPC, nous avons appris à évaluer l’inflammation gingivale de chaque patient à chaque rendez-vous grâce à l’indice ESP (cela prend moins de 2 minutes). Dans notre ca­binet nous prenons en charge tous les patients qui sont prêts à remplir quatre conditions : être ponctuels, observants, respectueux de l’ensemble du personnel et régler les honoraires. Le patient reçoit chez lui par courrier une fiche d’informa­tion à remplir qu’il rapportera à son pre­mier rendez-vous.

Souvent, ces renseignements complétés par l’observation du praticien permettent d’établir le pré-diagnostic de la présence d’inflammations (gingivite ou parodon­tite) et l’ESP nous permettra d’évaluer la situation de départ. L’observation de la cavité buccale au fauteuil et les ra­dios complémentaires confirment dans l’immense majorité des cas ce qui était pressenti : présence de plaque dentaire, de tartre, de sites inflammatoires, de dents mobiles, cariées, couronnes débor­dantes, granulomes apicaux etc. Hormis un éventuel geste d’urgence, rien n’est entrepris en termes de soins lors de cette première séance. Nous expliquons au pa­tient qu’une maladie est en train de s’ins­taller et que s’il ne fait rien pour réduire l’inflammation chronique de ses gen­cives, il menace sa santé buccale et gé­nérale à court, moyen et long terme.

F. F. : Je partage cette analyse car il est fondamental d’évaluer au premier ren­dez-vous le degré d’inflammation gingi­vale du patient grâce à l’ESP. Cette pro­cédure fait gagner beaucoup de temps et amène le patient à prendre conscience de l’impact que cela a sur sa santé, sujet qui, en général, l’intéresse au plus haut point. L’ESP permet d’évaluer rapide­ment une inflammation gingivale qui a priori ne saute pas forcement aux yeux. En effet ce patient ; (Fig.4)âgé de 25 ans a un ESP à 8 alors que cet autre patient ; (Fig.5) a un ESP à 2. La différence visuelle entre les deux n’est pas flagrante, seul l’indice à 8 permet d’attirer l’attention sur la présence d’une inflammation gingivale du patient.

F. F. : Je partage cette analyse car il est fondamental d’évaluer au premier ren­dez-vous le degré d’inflammation gingi­vale du patient grâce à l’ESP. Cette pro­cédure fait gagner beaucoup de temps et amène le patient à prendre conscience de l’impact que cela a sur sa santé, sujet qui, en général, l’intéresse au plus haut point. L’ESP permet d’évaluer rapide­ment une inflammation gingivale qui a priori ne saute pas forcement aux yeux. En effet ce patient ; (Fig.4)âgé de 25 ans a un ESP à 8 alors que cet autre patient ; (Fig.5) a un ESP à 2. La différence visuelle entre les deux n’est pas flagrante, seul l’indice à 8 permet d’attirer l’attention sur la présence d’une inflammation gingivale du patient.

J. U. : Lors de cette première consulta­tion, si nous constatons que l’indice ESP du patient est élevé,(supérieur à 4)nous proposons un changement d’habitude nécessaire à l’amélioration de sa santé gingivale et nous préconisons l’utilisa­tion quotidienne d’un dentifrice inno­vant anti TNF alpha. Lorsque l’indice est très élevé (supérieur à 7) nous savons que le simple changement de dentifrice ne sera sans doute pas suffisant pour re­trouver la santé gingivale et nous pro­posons d’emblée au patient une ou des séances d’apprentissage de l’hygiène bucco-dentaire, faites par nos assis­tantes formées, pour lui donner des axes d’amélioration. Lors de ces séances de « coaching » sur l’hygiène bucco-den­taire, l’assistante va écouter et obser­ver comment le patient réalise chaque jour le brossage des dents et le passage des brossettes, puis va lui montrer com­ment améliorer sa technique. Elle contrô­lera avec lui l’indice ESP. L’indice ESP est refait à chaque fois et consigné par écrit à chaque séance de soins pendant tout le parcours du patient mois après mois, an­nées après années… ; (Fig.6 à 10).

F. F. : De nombreux indices très fiables et performants de mesure de la santé ou de la maladie gingivale existent déjà de­puis longtemps, mais beaucoup relèvent plus de la recherche scientifique et des études épidémiologiques que de l’exer­cice clinique d’omnipratique. Citons l’indice gingival (GI) de Löe et Silness (1963), le Plaque index(PI) de Loë, le Gingival Bleeding Index(Aïnamo et Bay, 1975), l’indice de saignement de Saxer et Mühlemann (1975) Papillary Bleeding Index, le PTNS (Periodontal treatment need system), le PSE (Periodontal screening exami­nation) et le CPITN (Community periodontal index of treatment needs). J. U. : Dans notre cabinet nous avons opté pourl ’indice d’Évaluation de la santé pa­rodontale (ESP) que nous avons décou­vert lors de la formation à la Prophylaxie personnalisée continue. Cet indice ESP nous a semblé être l’outil répondant à nos attentes : simple, rapide, facile à faire et à interpréter, aisément appropriable par le patient qui peut suivre ainsi l‘évo­lution de son score et donc la réduction de son inflammation.

Pouvez-vous en dire un peu plus sur cet indice ESP qui est préconisé avec l’usage de ce dentifrice ?

L’indice ESP est un score qui va de 1 à 12. Il tient compte du ressenti du patient (grâce à 6 questions posées) et de l’observa­tion clinique du praticien (grâce à 6 points d’observation).

  • Si le score est inférieur à 4 : le degré d’in­flammation est faible et le parodonte stable.
  • Si le score est compris entre 4 et 8 : le pa­rodonte n’est pas très stable. Stade pré­occupant. Évolution à moyen terme vers la perte osseuse et/ou de certaines dents si rien n’est fait.
  • Si le score est compris entre 8 et 12 : le parodonte est déjà bien altéré. Stade très préoccupant, traitement de l’urgence à envisager, évolution à court terme vers la perte osseuse et/ou de certaines dents.

J. U. : Le calcul de l’indice d’Évaluation de la santé parodontale prend moins de deux minutes et il nécessite seule­ment l’usage d’une brossette interden­taire. Les valeurs successives au fil des séances sont reportées sur un tableau ou un graphique qui permet de détermi­ner le profil du patient (motivé ou pas mo­tivé, conscient ou inconscient, efficace ou perfec­tible) et le type de parodonte face auquel on se trouve (stable ou instable). C’est un indice de dépistage et d’évaluation qui nous permet d’estimer le degré, le stade de l’inflammation (réversible ou irréversible) et de prendre ainsi les mesures qui s’im­posent. Dans le cas où il reste élevé, soit on décide d’une prise en charge de la ma­ladie parodontale, soit on adresse le pa­tient à un parodontiste si on ne se sent pas à l’aise avec le sujet. Le score de l’in­dice est communiqué au patient, cela fournit un élément de discussion à pro­pos de sa santé, permet de l’impliquer dans les résultats et de suivre l’évolution.

F. F. : Nous procédons avec la même lo­gique. Nous veillons particulièrement à ne pas démarrer de détartrage dans des bouches trop inflammatoires (ESP > 5). Seules les embrasures interdentaires peuvent être libérées du tartre afin de favoriser les manœuvres pour les bros­settes interdentaires. Faire un détartrage dans une bouche sans inflammation (ESP < 4) est source de confort pour le pa­tient et d’efficacité pour le praticien.

La méthodologie PPC n’est pas la simple prescription d’un dentifrice. Elle im­plique le patient, responsabilise l’équipe soignante(nos assistantes)en valorisant leur rôle. Cette approche médicale per­met d’obtenir de façon durable le chan­gement de comportement du patient en matière de contrôle des dépôts bacté­riens ; (Fig.11 et 12).

Le mot pour conclure ?

F. F. : Le contrôle de l’inflammation exige la désorganisation du biofilm qui est la priorité d’une prophylaxie de qualité. Elle passe pour nous par la mise en place du brossage des dents avec un dentifrice li­quide 100 % naturel, par l’utilisation de brosses à dents souples, par le passage des brossettes interdentaires adaptées à la taille des embrasures et un rinçage final avec la solution de ce même den­tifrice liquide pour aider au rétablisse­ment d’un microbiote buccal équilibré. Le patient doit prendre conscience de l’importance de réduire ses inflamma­tions gingivales pour améliorer sa santé buccale et sa santé générale et nous per­mettre d’exécuter des travaux de qualité. L’implication positive du patient dans le processus de contrôle de ses inflamma­tions gingivales est un plus pour la bonne marche du cabinet.

J. U. : Dans la lettre du Conseil de l’ordre de juin 2016, 23 propositions visent à inventer la santé dentaire de demain. L’accent y est mis sur la prévention et la délégation. Un an après la mise en place de la PPC dans notre cabinet, je confirme que les assistantes sont bien plus efficaces que moi pour motiver les patients. Elles sont plus à l’écoute, plus disponibles, la prévention/prophylaxie se trouve dans une autre sphère, plus maternelle et je reste « le vilain den­tiste ». Ce n’est pas par hasard si la pro­fession d’hygiéniste dentaire existe dans presque tous les pays (dits) civi­lisés. Cependant les progrès faits par mes patients en matière d’hygiène et de santé gingivale avec l’aide de cette méthodologie me permettent d’exercer mon métier plus sereinement, dans de meilleures conditions et avec une espé­rance de durabilité accrue.