De nombreux praticiens hé­sitent à utiliser les techniques d’anesthésie diploïque en im­plantologie, de crainte que l’implant ne « baigne » dans l’anesthésique. Or, c’est oublier que dans toute technique (hormis les anesthésies loco-régio­nales), c’est la diffusion de l’anesthé­sique au sein de l’os spongieux qui per­met l’obtention d’un silence clinique. En injectant directement l’anesthésique au sein de l’os spongieux, les techniques diploïques permettent l’obtention d’une anesthésie immédiate, efficace et sans suite opératoire pour le patient, pour une faible quantité injectée. La reprise de l’anesthésique par les canaux de Wolkmann va également permettre l’anesthésie de la muqueuse attachée, autorisant dans les cas simples de ne pas avoir recours à un complément ves­tibulaire ou lingual, sauf en cas d’inter­vention longue où l’on recherche une anesthésie prolongée afin de permettre de suturer sans entraîner de sensibilité. Si un lambeau est nécessaire, il convient alors de réaliser en plus une anesthésie classique en muqueuse lâche.

Cas clinque n °1

Extraction et implantation d’une canine mandibulaire

L’anesthésie muqueuse est un préalable indispensable pour assurer une anes­thésie indolore ; (Fig.1).

Fig.1 : Extraction et implantation d’une canine mandibulaire.

Dans ce cas, une anesthésie ostéocen­trale est réalisée, le point de départ étant situé au niveau supérieur de la papille interdentaire proximale de la dent à extraire. Le biseau de l’aiguille bien à plat sur la muqueuse, la prise stylo auto­risant une précision et une stabilité sans égales, l’injection contrôlée par électro­nique permet une diffusion de l’anesthé­sique au goutte à goutte, assurant ainsi une absence de douleur. Après anesthé­sie de la muqueuse en regard du point de perforation, le corps de la seringue est dirigé de façon à ce que l’aiguille puisse descendre entre les dents au plus près de l’apex de la canine ; (Fig.2).

Fig.2 : Accès au tissu osseux diploïque

La rotation de l’aiguille, qui agit tel un foret, lui permet de descendre dans le tissu spongieux sans aucune douleur pour le patient ; (Fig.3). L’injection d’une demi-cartouche d’arti­caïne adrénalinée au 1 / 100 000e as­sure tout à la fois l’anesthésie du tissu osseux et de la muqueuse attachée, tant vestibulaire que linguale. Dès la fin de l’anesthésie, la réalisation de l’incision intra-sulculaire préalable à l’avulsion est rendue possible sans aucun besoin de complément vestibulaire ou lingual ; (Fig.4).

L’extraction de la canine était néces­saire du fait d’une résorption radiculaire linguale sous-gingivale très importante, passée inaperçue à la radio rétro-alvéo­laire, mais évidente à la radio 3D ; (Fig.5). Le passage des forêts de diamètres croissants est réalisé après curetage minutieux de l’alvéole ; (Fig.6).

Mise en place d’un implant (Anthogyr Axiom regular) de diamètre 3.4 et de longueur 14 mm ; (Fig.7). L’espace vide entre l’implant et la corti­cale vestibulaire est trop important pour permettre une ré-ossification sponta­née ; (Fig.8).

Un comblement par matériau synthétique est donc réalisé. Après comblement et mise en place d’une vis de cicatrisation de diamètre 4 et de hauteur 1 mm, la muqueuse est suturée par points sépa­rés afin de maintenir le matériau de com­blement ; (Fig.9). La patiente n’a eu au­cune douleur, elle n’est pas « empâtée » et n’a ni engourdissement désagréable des tissus mous ni risque de morsure.

Cas clinique n°2

Anesthésie diploïque et implantation 15 et 16

Le secteur édenté ; (Fig.10), va permettre la réalisation d’une anesthésie trans­corticale avec un point d’injection qui sera idéalement situé au milieu de l’es­pace à implanter, l’anesthésique dif­fusant de part et d’autre. Le cas étant simple, une demi-cartouche d’articaïne à 1 / 100 000e d’adrénaline sera suffi­sant. Elle sera complétée par un quart de cartouche au niveau de la muqueuse at­tachée afin d’assurer le silence clinique lors de la suture, le temps nécessaire à la pose des implants étant plus impor­tant que dans le cas précédent ; (Fig.11).

Le fait de travailler sur un secteur édenté assez étendu offre plus de liberté dans le choix du point de perforation et de l’an­gulation que dans le cas n°1, toute la crête édentée s’offrant au praticien qui adaptera la technique en fonction de ses habitudes de placement, de l’ouverture buccale, etc. Il faut toutefois penser que l’anesthésique va diffuser dans un es­pace plus volumineux que précédem­ment, aucune racine dentaire n’étant présente pour le limiter en distal de la prémolaire et il convient donc d’adap­ter la quantité délivrée au volume dans lequel l’injection est réalisée et à la du­rée prévue du geste. Ces considérations prises en compte, l’anesthésique va là encore diffuser spontanément depuis l’intérieur de l’os spongieux vers les mu­queuses vestibulaire et palatine, permet­tant de ne pas avoir à effectuer de rap­pel à leur niveau, ou de n’injecter qu’une faible quantité d’anesthésique en fonc­tion de la durée prévisible de l’interven­tion. La technique diploïque offre un in­térêt supplémentaire en cas d’élévation de lambeau ; (Fig.12 à 14).

Si un complément anesthésique s’avé­rait nécessaire pour quelque raison que ce soit, il serait en effet très facile de re­nouveler l’injection directement en en­do-osseux. Ces considérations prises en compte, l’anesthésique va là encore dif­fuser spontanément depuis l’intérieur de l’os spongieux vers les muqueuses vesti­bulaire et palatine, permettant de ne pas avoir à effectuer de rappel à leur niveau.

Cas clinique n°3

Extraction-implantation 22 et curetage apical 21

Le point d’injection choisi se situe au niveau de la papille interdentaire entre 22 et 23, l’intervention n’ayant été pro­grammée initialement que pour l’ex­traction de 22 et la pose de l’implant ; (Fig.15 et 16). Nous procédons à la pé­nétration dans le diploé et à l’injection d’une demi-cartouche d’articaïne adré­nalinée au 1 / 100 000e pour permettre l’extraction de la 22 et la pose de l’im­plant ; (Fig.17). Un lambeau vestibulaire étant nécessaire pour le curetage et la résection apicale de 11, finalement à réaliser, un complément de la même spécialité sera injecté en muqueuse lâche en regard de 21 et 22.

Fig.17 : Pénétration dans le diploé et injection d’une demi-cartouche d’articaïne adrénalinée au 1 / 100 000e pour permettre l’extraction de la 22 et la pose de l’implant.

En sus de la lésion apicale de 11, une perforation de la corticale vestibulaire apparaît en regard de l’apex de 22, liée à la position de celui-ci au sein du maxillaire ; (Fig.18). Nous procédons à l’implantation de la 22 (implant Antho­gyr Axiom Px 3.4 x 16) et au comble­ment de la cavité kystique de 11 après résection apicale et obturation à rétro ainsi que de la déhiscence en regard de l’apex de 22 et de l’espace libre entre la corticale vestibulaire et l’implant ; (Fig.19). Un matériau synthétique est utilisé en association avec le peu d’os collecté lors du forage et de PRF ; (Fig.20). Le PRF est utilisé en mélange avec le matériau synthétique (Mbcp Biomat­lante) et en membrane de recouvrement sous le lambeau avant son reposition­nement ; (Fig.21).

Une technique particulièrement adaptée

Ces cas résument le quotidien d’une ac­tivité de chirurgie : extractions, implan­tations, curetages, secteurs dentés ou édentés, maxillaires ou mandibulaires. À chaque fois, l’anesthésie diploïque va permettre d’obtenir un silence cli­nique de qualité, sans douleur ni effet secondaire notable pour le patient, tout en ne nécessitant que de faibles quanti­tés d’anesthésiques, largement en deçà des seuils de toxicité.

De plus, les diverses spécialités à notre disposition aujourd’hui assurent de pou­voir utiliser le produit le plus adapté pour chaque intervention en toute sécurité. Ainsi l’anesthésie diploïque est-elle à mon sens une technique particulière­ment adaptée à la pratique de la chirur­gie et de l’implantologie.