L’évolution des pratiques tend vers une odontologie raisonnée par la notion de gradient thérapeutique et la recherche de reproduction des tissus dentaires lésés par des techniques directes et indirectes plus conservatrices (théorisées sous le concept du « biomimétisme »). De par les matériaux employés (composites ou céramiques), ces techniques sont indissociables des procédures de collage indispensables à leur mise en œuvre. La mise en place de restaurations en méthode directe (par exemple composite direct ou CFAO directe) est effectuée sur une dentine fraîchement coupée au cours d’une même séance, alors que dans le cadre de restaurations indirectes la pièce prothétique est collée de manière différée. Ce laps de temps avant la pose de la restauration engendre de possibles contaminations au niveau de la dentine « non protégée ». Pashley fut le premier à proposer en 1992 de sceller la dentine avec des résines adhésives afin de la rendre davantage imperméable aux contaminations hydriques et bactériennes avant la pose d’une couronne [1]. Ce concept fut repris et clairement défini par Pascal Magne, sous le terme de « Scellement Dentinaire Immédiat » (ou IDS pour « Immediate Dentin Sealing »), qui en protocolisera la mise en œuvre à la fin des années 1990 [2].Ce protocole sera plus tard élargi et adapté aux matériaux adhésifs actuels.
Qu’est-ce que le scellement dentinaire immédiat ?
L’IDS consiste en la réalisation d’une hybridation dentinaire immédiatement après la préparation afin de protéger la dentine fraîchement taillée (et notamment les tubulis dentinaires largement ouverts) durant la phase de temporisation des contaminations ou expositions externes. Cette hybridation commence par l’application d’un système adhésif (avec mordançage préalable MR2 ou MR3, auto-mordançants SAM1 ou SAM2 ou universels) selon les recommandations du fabricant. Comme cette étape vise à créer une couche hybride efficace au niveau dentinaire, et non au niveau de l’émail, le mordançage amélaire n’est pas recherché lors de l’utilisation de systèmes avec mordançage préalable et le mordançage dentinaire ne devra pas dépasser 15 secondes. De même un mordançage sélectif amélaire n’est pas nécessaire lors de l’utilisation de systèmes en mode auto-mordançant (SAM 1 ou 2 et universels).
Si tous les systèmes adhésifs peuvent être utilisés (hormis peut-être les SAM1 qui seront déconseillés du fait d’une interface relativement de moins bonne qualité), les MR3 sont considérés comme les meilleurs agents de liaison dentinaire [1] [8] [9]. En plus de présenter une forte liaison dentinaire, ils permettent une très bonne gestion des excès [3].
Initialement les MR3 étaient les seuls préconisés pour l’IDS. Cela vient aussi du fait que la résine adhésive des MR3 (et précisemment de l’Optibond FL) est chargée, formant une couche protectrice épaisse et supportant le sablage lors de l’étape de la pose.
Ainsi, après polymérisation, si la résine adhésive est peu ou très faiblement chargée, un composite fluide peut être placé en fine surcouche de protection. L’application partielle ou totale de composite fluide offre aussi la possibilité de combler des contre-dépouilles dans la cavité, de réaliser une remontée de marge ou encore de masquer les dyscolorations dentinaires (utilisation de composites flow opaques dans ce cas) [4]. Aussi, couramment, pour ces derniers points, le recours à une couche de composite fluide a lieu même avec un MR3.
Dans le cas de cavités profondes, le scellement immédiat des tubulis dentinaires permet enfin de réduire les problèmes de sensibilité entre la séance de la préparation et celle de la mise en place de la restauration. Ce composite sera lui aussi polymérisé. Une polymérisation finale est toujours menée sous une couche de glycérine afin de ne pas laisser de couche non polymérisée en surface inhibée par l’oxygène.
Les indications de l’IDS concernent toutes les préparations indirectes collées telles que les inlays, onlays, overlays, facettes et même les couronnes, à condition que la cavité préparée présente une surface dentinaire suffisante. Cette dernière doit être supérieure au quart de la surface de collage. En effet l’IDS ne présente pas d’intérêt biologique ou mécanique majeur si la plus grande partie des tissus concernés par le collage est amélaire.
D’autre part, et c’est un point cliniquement très important, lors d’un IDS une épaisseur suffisante est nécessaire pour laisser place à la couche adhésive ou composite fluide, au futur matériau d’assemblage (ex : composite de collage) et à la pièce prothétique.
Des propriétés mécaniques pour un meilleur collage
L’adhésion correspond à la création d’une couche hybride associée à la pénétration de la résine adhésive dans la lumière des tubulis dentinaires. C’est un élément clé pour réaliser une adhésion pérenne entre la pièce prothétique et les tissus dentaires.
La préparation des tissus dentaires expose une dentine « fraîchement » coupée, support idéal pour le collage mais également vulnérable face aux contaminations lors de la phase de temporisation. Ces contaminations proviennent des ciments provisoires ; surtout s’ils contiennent de l’eugénol dont la présence limitera par la suite la polymérisation complète du composite [5] [6], des microorganismes ou encore des fluides buccaux. Elles entraînent des modifications structurelles rendant la surface dentinaire moins performante pour le collage. La conséquence majeure est la diminution de la force de liaison et donc l’affaiblissement du potentiel de collage de la dentine.
L’IDS, en réalisant une hybridation dès la fin de la préparation et en créant une couche protectrice, permet de s’affranchir de ces contaminations et de créer ainsi une meilleure adhésion à la dentine par les matériaux de collage.
D’un point de vue mécanique, la réalisation d’un scellement dentinaire de manière immédiate avant la réalisation de l’empreinte augmente l’adhérence à la dentine de manière significative comparativement à un protocole conventionnel (appelé parfois scellement dentinaire différé). En 2016, Gresnight et coll. ont réalisé une étude visant à comparer l’effet du scellement dentinaire immédiat par rapport au scellement dentinaire différé (DDS) sur la pérennité de facettes céramiques à base de disilicate de lithium [7]. Leurs résultats démontrent que l’IDS améliore l’adhérence et la résistance à la fracture de manière significative grâce à une meilleure résistance des agents de liaisons avec les tissus dentaires. Au contraire, le scellement différé conduit à un taux de fracture plus élevé.
Le protocole du scellement dentinaire immédiat
Le protocole de mise en œuvre du scellement dentinaire immédiat est spécifié (voir tableau page suivante) selon le type de système adhésif employé (les SAM1 sont volontairement omis mais leur protocole est peu ou prou identique à celui des universels).
Conclusion
Le scellement dentinaire immédiat(IDS) est un protocole récent qui s’inscrit dans la dentisterie adhésive minimalement invasive contemporaine. Au-delà de son apport d’un point de vue mécanique, le scellement dentinaire immédiat est aussi réalisé pour ses propriétés biologiques. Ainsi, après une préparation sur dent vitale, il diminue les sensibilités postopératoires et prévient l’inflammation pulpaire. Pour la réalisation de l’IDS, le gold standard est l’utilisation d’un système adhésif avec mordançage et rinçage en trois temps (MR3) avec une résine adhésive chargée (type Optibond FL). Cet adhésif a fait ses preuves en clinique mais il faut faire face à une ergonomie plus complexe et un temps de manipulation augmenté. Au demeurant, hormis les systèmes automordançants en 1 temps (SAM1), tous les systèmes adhésifs (MR2, SAM2, Universels) peuvent être utilisés pour un IDS mais associés systématiquement à une couche protectrice de composite fluide.
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