Les parodontites sont des ma­ladies inflammatoires multi­factorielles, d’étiologie infec­tieuse, qui se caractérisent par la destruction des tissus de soutien de la dent. [1] Contrairement à ce que l’on pen­sait il y a encore peu de temps, les gens qui ont une meilleure hygiène bucco-dentaire n’ont pas moins de parodontites. En effet, certains patients ayant un brossage peu efficace ne rencontreront jamais de pro­blèmes parodontaux, et inversement cer­tains patients avec une hygiène parfaite présentent des formes de parodontites sé­vères. D’où l’importance d’une détection précoce de ces patients à risque. [2]

Quatre conditions sont nécessaires pour perdre de l’attache [3] [4] :

  • présence de bactéries viru­lentes (Aa, Pg, Pi, Tf, Spirochetes),
  • absence de bactéries protectrices,
  • environnement dento-gingival défa­vorable (bruxisme, surocclusions, obtura­tions débordantes, tartre, chevauchement, inflammation gingivale, augmentation de température, problèmes orthodontiques…),
  • défaillance du système immunitaire transitoire ou définitive (diabète dé­séquilibré, maladie auto-immune…).

Chacune de ces quatre conditions est né­cessaire mais non suffisante pour abou­tir à des pertes d’attache.

D’après LOE et Coll. (1986), on peut dis­tinguer trois groupes d’individus. [4]

  • Les sujets qui ne présenteront pas de maladie parodontale avec destruc­tion osseuse. Ils peuvent être affec­tés d’inflammation gingivale mais pas de parodontite. Ils sont environ 5 %.
  • Les sujets dont les gingivites évo­luent en parodontites à évolution re­lativement lente et avec peu de signes cliniques. Ils sont environ 80 %.
  • Enfin, les sujets qui présentent des parodontites agressives et qui se­ront édentés totaux ou partiels en ab­sence de diagnostic et de traitement adapté. C’est le groupe de sujets à haut risque et ils représentent 10 à 15 %.

Les facteurs de risque des maladies paro­dontales sont multiples, il en existe une vingtaine [6] :

  • antécédents familiaux de maladie parodontale agressive et/ou test génétique positif,
  • âge,
  • alcool,
  • tabac,
  • genre (plus chez l’homme que chez la femme),
  • faible résistance à l’infection,
  • réponse négative au stress associé à de l’anxiété,
  • déficit immunitaire,
  • diabète, obésité et syndrome métabolique,
  • ostéoporose,
  • déficit en calcium/vitamine D,
  • résistance à la carie,
  • antécédent de gingivite ulcéro-nécrotique.

Le facteur génétique n’est qu’un des fac­teurs de la maladie parodontale, cepen­dant, plus une parodontite est agressive et d’apparition précoce, plus ce facteur est important. La génétique est le fac­teur de risque le plus important quand il existe. L’omnipraticien doit être capable de dépister à temps les sujets à risque de perdre précocement leurs dents afin de mettre en place les méthodes de pré­vention, les traitements ef­ficaces et/ou les thérapeu­tiques de soutien nécessaires.

Il est maintenant reconnu que les infections provoquées par des patho­gènes parodontaux ont un impact sur l’état général (déséquilibre du diabète [6], grossesse avec risque d’accouchement préma­turé [7] [8], risque d’endocardite, risques infec­tieux sur les prothèses biologiques (prothèses de hanche par exemple…). [9] Le dépistage précoce des maladies paro­dontales et leur prévention sont donc un enjeu de santé publique majeur.

Pourquoi faire des tests génétiques de susceptibilité aux maladies parodontales ?

La parodontite est une maladie inflamma­toire initiée par un agent infectieux chez un hôte permissif. En présence d’agent in­fectieux, quatre cellules sont activées :

  • les monocytes,
  • les cellules endothéliales,
  • les cellules épithéliales,
  • les polynucléaires neutrophiles.

Ces cellules vont induire la production d’interleukines 1 béta. La fonction de l’interleukine 1 B est de participer au dé­marrage du système immunitaire. Chez un patient possédant une réponse immu­nitaire normale, les lipopolysaccharides de Porphyromonas Gingivalis vont acti­ver les monocytes sous forme de macro­phages qui vont produire des cytokines pro-inflammatoires qui démarreront la réponse inflammatoire innée, notam­ment l’interleukine 1B.

Ces cytokines vont permettre à l’individu de se débarrasser des toxines, et de jugu­ler l’infection. Chez un patient présen­tant une réponse immunitaire inadaptée (soit de façon génétique/innée, soit de façon ac­quise : diabète non contrôlé, tabagisme actif…), le macrophage (monocyte, sous sa forme tis­sulaire) activé par les lipopolysaccharides de Porphyromonas Gingivalis, répond par une surproduction pathologique de cytokines (IL1, TNF alpha et PGE2). [10 à 12]

La quantité d’interleukines B fabriquée peut aller jusqu’à sept fois la quantité normale si le monocyte est dysfonc­tionnel, ce qui entraîne une interruption de la production de collagène et en même temps une activation de collagénases. Ce phénomène est à l’origine de la résorption de l’os alvéolaire. Donc, le sys­tème immunitaire chez ce type de pa­tients, face à une infection à bactérie Gram négatif, va aggraver le problème au lieu de le résoudre.

Ce qu’il est important de comprendre, c’est que cette réaction inflammatoire disproportionnée, qu’elle soit innée ou acquise, ne se mettra en place que face à des agents pathogènes. Pour garder le patient prédisposé en bonne santé paro­dontale, il faudra éviter qu’il se trouve en présence d’endotoxines. Les études de Landmark nous montrent qu’un pa­tient diabétique a 2,3 fois plus de risques de développer une maladie parodontale. Un gros fumeur (à partir de 10 cigarettes par jour) présente un risque 4,8 fois plus élevé qu’un patient non fumeur.

Enfin, l’étude de Kornman et Coll. (1997) nous montre que les patients qui pré­sentent un test PST (Perio susceptibility test) positif ont 7 à 19 fois plus de risques de dé­velopper une maladie parodontale que les patients PST négatif, ce qui fait du facteur génétique le facteur de risque le plus im­portant de la parodontite. À titre de com­paraison, prenons un facteur de risque dans une maladie bien connue. Dans les vingt dernières années, nous avons appris que le taux de cholestérol est un facteur de risque important dans les maladies coronariennes. De ce fait, beaucoup d’entre nous ont changé leurs habitudes alimentaires afin de contrôler ce taux. Mais les études ont montré qu’un taux élevé de cholestérol entraîne un risque « seulement » 2,4 fois plus important de développer une maladie coronarienne qu’un taux normal.

Quand on compare au ratio du patient PST positif par rapport au patient PST négatif, ce ratio est bien inférieur et pour­tant beaucoup de personnes, à juste titre, ont changé leur mode de vie et probable­ment gagné en espérance de vie à la suite de ces études sur le cholestérol. Tous ces constats nous montrent l’importance de dépister ces individus prédisposés, afin d’assurer au mieux leur prise en charge.

Quels types de tests génétiques pour les maladies parodontales ?

Il existe différents tests génétiques :

  • le test diagnostique permet de confirmer l’origine génétique d’une pathologie existante,
  • le test pré-symptomatique permet de déterminer que la personne testée est porteuse d’une variation génétique en lien avec une maladie dont les symp­tômes ne sont pas encore apparents, et de déterminer la probabilité que cette personne développe la maladie,
  • le test de prédispo. nous donne des informations sur la composante géné­tique d’une maladie plurifactorielle. Les gènes mis en cause permettent de déterminer un risque élevé de dévelop­per une maladie mais ce risque n’est pas égal à 100 % car des facteurs non génétiques entrent en jeu également,
  • le test de susceptibilité nous donne des informations sur la composante géné­tique d’une maladie plurifactorielle. Les gènes mis en cause permettent de déterminer un risque moins élevé de développer une maladie mais ne peuvent pas être seuls responsables d’une maladie. Des facteurs environ­nementaux (l’alimentation, le mode de vie, le tabac…) jouent un rôle très important.

Dans le cadre de notre activité, nous al­lons utiliser les tests de susceptibilité aux maladies parodontales (analyse de la prédispo. à l’inflammation induite par l’IL1 et d’autres cytokines). L’inflammation est une réponse régulée par le système im­munitaire en réponse à une infection ou une blessure tissulaire, qui a pour but de rétablir l’homéostase tissulaire. Plusieurs cytokines solubles ont unrôle crucial dans ce processus, dont les IL1 beta et IL18.

Différents tests sont à notre dispo. :

  • PST (IL1 A et IL1B) Interleukin Genetics,
  • My Perio ID (IL1A et IL1B) Oral DNA Labs,
  • My Perio ID (IL16) Oral DNA Labs,
  • Genotype r (IL1A, IL1B etIL receptor antagonist),
  • Periodontitis Sensor (IL1RN, IL6, IL1A,IL1B et TNF alpha) Biotech,
  • PerioDiag/OralDiag (IL1B haplotyping) Interleukin Genetics.

Ces tests vont nous permettre de connaître la susceptibilité génétique de notre patient aux maladies parodontales. Ils doivent être pris en compte au même titre que les autres facteurs de risque. Les résultats vont nous permettre de sa­voir si notre patient présente un risque génétique faible ou fort de développer une maladie parodontale.

Les tests génétiques… pour qui ?

Les indications de ces tests sont étendues. Idéalement, nous devrions les pratiquer chez tous nos patients, cependant ils s’adressent en priorité aux patients :

  • devant recevoir des implants (la maladie parodontale évolue 2 à 5 fois plus vite autour des implants qu’autour des dents),
  • avant restauration prothétique,
  • avant traitement ODF,
  • fumeurs (4,8 fois plus de risques que chez le non-fumeur),
  • diabétiques (2,3 fois plus de risques),
  • présentant des problèmes cardiovasculaires,
  • présentant un risque infectieux augmenté,
  • porteurs de prothèses articulaires,
  • enceintes ou envisageant une grossesse,
  • ayant des antécédents de maladie pa­rodontale : ci-avant le cas d’un patient traité présentant une parodontite agres­sive ; (Fig.1 à 4), et les photos de ses filles (PST positif) de 20 et 22 ans ; (Fig.5 à 8).

Le bénéfice pour le patient pour sa santé parodontale ainsi que pour sa santé en général est très nettement supérieur au surcoût du test dans le traitement. Pour le praticien, la simplicité de mise en œuvre et l’assurance de pouvoir réa­liser ses travaux dans des conditions de sûreté optimales justifient la mise en place de ces tests. De plus, le coût est mi­nime en regard du coût induit par la résolution des éventuelles complications parodontales ou péri-implantaires.

Les tests génétiques… comment ?

  • Recueil de l’échantillon : écouvillon in­trabuccal frotté sur la face interne des joues (éviter les surfaces dentaires).
  • L’écouvillon est placé dans un tube fermé.
  • Envoi au laboratoire ; (Fig.9).
Fig.9 : Kit Oraldiag Periodiag de Cerba : Test génétique de susceptibilité aux maladies parodontales. Feuille de demande d’examen et renseignements cliniques, feuille de consentement éclairé. Enveloppe affranchie avec l’adresse du laboratoire. Écouvillon de prélèvement. Pochette plastique de transport du prélèvement à glisser dans l’enveloppe affranchie.

Extraction de l’ADN :

  • Amplification par PCR et hybridation.
  • Conclusions (réception des résultats sous 3 semaines environ).

Ces tests sont donc simples à mettre en place, peu coûteux, non invasifs, à ne réaliser qu’une seule fois dans sa vie. Il faut noter que comme dans tout test gé­nétique il faudra recueillir le consente­ment du patient, et les résultats devront lui être remis en mains propres par le pra­ticien qui aura effectué le prélèvement.

Le résultat permettra la mise en œuvre du traitement et du suivi les plus adap­tés chez nos patients présentant une pa­rodontite déclarée, ou de mettre en place le meilleur protocole de prévention chez les patients ayant une susceptibilité ac­crue à l’inflammation mais ne présentant pas de maladie parodontale (en minimisant les autres facteurs de risques et en contrôlant au mieux la nature de la flore bactérienne).

Conclusion

Les tests génétiques doivent pouvoir en­trer dans les cabinets dentaires comme un outil complémentaire dans le dépis­tage des maladies parodontales et la prise en charge globale de nos patients.

En effet le bénéfice pour le patient (à la fois sur le plan de la santé générale que sur celui de la thérapeutique parodontale) et pour le prati­cien (pérennité des reconstitutions prothétiques, des traitements implantaires, sécurité dans les traitements ODF…) est important. Ils per­mettent la mise en place de traitements ciblés, adaptés à chacun de nos patients et font entrer nos cabinets dans l’ère de la médecine personnalisée