Éliminer le biofilm par une approche innovante - Dr Wong Li Beng

dentaire, c’était en 1945, dans le cadre de la préparation du soin des caries [2]. Les dispositifs modernes d’aéropolis­sage utilisent de l’air et de l’eau pressuri­sée pour obtenir un jet contrôlé de poudre passant par l’embout d’une pièce à main. On y trouve généralement deux orifices, l’air et la poudre passant par l’orifice in­térieur et l’eau, par l’orifice extérieur [3] ; (Fig.2). Ce jet est dirigé vers la surface de la dent pour éliminer les tâches, la plaque dentaire et les autres dépôts mous.

La possibilité d’associer air, eau et poudre pour retirer les substances de la surface traitée dépend de plusieurs facteurs que l’on peut grossièrement classer comme suit : facteurs hydropneumatiques, facteurs liés aux substances abrasives et facteurs liés à l’utilisateur [4].

Facteurs hydropneumatiques :

• quantité d’eau,
• pression de l’air.

Facteurs liés aux substances abrasives :

• masse de poudre émise,
• taille des particules,
• forme des particules,
• dureté des particules.

Facteurs liés à l’utilisateur :

• distance entre l’embout et la surface traitée,
• angulation de l’embout,
• durée d’utilisation des instruments.

Plus la pression de l’air est élevée, plus l’élimination des substances est effi­cace. Des particules plus grosses, des bords plus angulés et une plus grande dureté sur l’échelle de Mohs donneront une abrasivité plus importante.

Les tableaux ci-contre (tableaux 1, 2, 3)illustrent la dureté sur l’échelle de Mohs de différents matériaux utilisés dans le polissage, en comparaison avec la dureté des structures dentaires et des matériaux de restauration. Les matériaux habituel­lement utilisés comme agents de polis­sage, tels que la pierre ponce, le carbure de silicium, l’émeri, le silicate de zirco­nium, etc. sont plus hauts sur l’échelle de Mohs que les structures dentaires et les matériaux de restauration. Un usage prolongé peut entraîner :

• une suppression irréversible de l’émail, de la dentine et du cément,
• une érosion et une rugosité des matériaux de restauration, et ainsi favoriser la fixa­tion de la plaque à long terme.

La poudre à base de bicarbonate de sodium(ex. : Poudre Air-Flow Classic EMS)est utilisée sur le marché depuis les an­nées 1980. Elle est non toxique, soluble dans l’eau, bien qu’on y ajoute souvent jusqu’à 0,8 % d’oxyde de silicium ou duphosphate tricalcique pour leur effet hy­drophobique, une caractéristique impor­tante pour maintenir le flux de poudre lorsqu’elle est mélangée à l’eau. Elle est généralement utilisée pour l’élimination des tâches et de la plaque supra-gingi­vale sur un émail intact, car elle est sans risque et efficace, et ne cause pas de perte de substance ou d’altération de la surface cliniquement significative [5]. En effet, il a été démontré qu’avec un aéropolissage au bicarbonate de sodium, l’élimination des tâches et de la plaque supra-gingivale prend trois fois moins de temps qu’avec des instruments manuels ou des cupules en caoutchouc et une pâte de polir[6]. Cependant, la poudre de bicarbonate de sodium ne doit pas être utilisée pour l’éli­mination de la plaque sous-gingivale. Des résultats expérimentaux ont démon­tré une perte considérable de substance au niveau de la racine lorsqu’elle est di­rigée vers la surface d’une racine dénu­dée [7]. De plus, des cas d’érosion épithé­liale sévère ont été rapportés lorsqu’elle est dirigée vers les tissus mous [8]. C’est pourquoi l’utilisation du bicarbonate de sodium pour l’élimination de la plaque sous-gingivale doit toujours être évitée.

La poudre de glycine (ex. : Poudre Perio EMS) est apparue sur le marché au milieu des années 2 000 pour pallier les limites cli­niques du bicarbonate de sodium. Elle permet d’éliminer la plaque sous-gingi­vale en traumatisant le moins possible la surface de la racine et les tissus mous. La glycine est un acide aminé non-essentiel  et un composant important de la plupart des polypeptides. Elle est également sou­vent utilisée dans l’industrie alimentaire comme exhausteur de goût en raison de son goût légèrement sucré. Les parti­cules de la poudre de glycine utilisée pour l’aéropolissage ont en général une taille inférieure à 25 μm, soit 4 fois moins que les particules traditionnelles de bicarbo­nate de sodium, c’est pourquoi elle est moins abrasive.

La poudre d’érythritol (Poudre Plus EMS) a été lancée en2013.L’idée était de créer une poudre associant les caractéristiques des poudres à base de bicarbonate de sodium et celles des poudres à base de glycine, à savoir supprimer les tâches en supra et sous-gingival sans endomma­ger les tissus durs et mous. L’érythritol est un substitut du sucre (polyol)géné­ralement utilisé comme additif alimen­taire. C’est actuellement la poudre d’aé­ropolissage dont la taille des particules est la plus faible sur le marché (14 μm). Bien que l’impact par particule soit extrê­mement faible en raison de leur taille ré­duite, la haute densité du flux de poudre lui permet de retirer les tâches modé­rées. L’image 3 illustre l’élimination des tâches avec la poudre d’érythritol sur la surface d’un oeuf de caille ; (Fig.3).

Indications

Résumé des indications de l’aéropolissage
Indications primaires :

• élimination du biofilm en supra-gingival (poudres à base de bicarbonate de sodium, de glycine ou d’érythritol) et en sous-gingival (poudre à base de glycine ou d’érythritol),
• élimination des tâches – en particulier sur des dents mal alignées et les zones interproximales,
• maintenance implantaire.

Autres domaines d’application :

• nettoyage de la surface dentaire avant la pose de bagues orthodontiques, ainsi qu’autour des bagues orthodontiques au cours des rendez-vous de suivi,
• nettoyage avant traitement de blanchiment,
• nettoyage avant application d’un scellant de fissures,
• nettoyage avant pose d’une prothèse telle qu’inlay, onlay, couronne, bridge collé,
• nettoyage avant application de fluorure.

Preuves cliniques et consensus

Dans le monde moderne de la dentiste­rie factuelle, aucun produit ne peut résis­ter à l’épreuve du temps si l’efficacité cli­nique, les bénéfices et la sûreté perçus ne sont pas étayés par des données issues de la recherche. De nombreuses études ont été menées au fil des années pour démontrer l’utilisation de la technique d’aéropolissage comme mode de traite­ment moderne et fiable pour éliminer le biofilm, et les résultats ont été pour la plupart positifs.

Dans un essai clinique par quadrant buccal distinct réalisé auprès de pa­tients suivant un traitement parodon­tal de soutien, le traitement des poches d’une profondeur de 5 à 8 mm a été réa­lisé soit avec une instrumentation ultra­sonique, soit avec un dispositif d’aéropo­lissage avec des embouts sous-gingivaux spéciaux ; (Fig.4)et une poudre à base de glycine [9]. Les deux modes de traite­ment ont permis de diminuer significa­tivement la profondeur des poches et le saignement lors du sondage au bout de deux mois. Ils n’ont révélé aucune diffé­rence significative en termes de résultat. En revanche, en termes de confort pour le patient, les résultats ne sont pas iden­tiques. En effet, les patients ont perçu le traitement par aéropolissage plus confortable que celui par ultrasons.

Lors d’une étude in vitro récente sur l’uti­lisation de la poudre d’érythritol, quatre traitements différents ont été comparés pour mesurer leur efficacité en sous-gin­gival sur l’élimination et la reformation du biofilm, l’altération des surfaces, de la substance dentaire et de l’attache­ment des  fibroblastes du ligament pa­rodontal [10]. À l’aide d’un modèle ex­périmental reproduisant une poche parodontale, on a comparé l’utilisation de curettes manuelles, le détartrage par ultrasons et l’aéropolissage sous-gingi­val avec la poudre d’érythritol avec ou sans chlorhexidine ; (Fig.5). Les résul­tats de cette expérience ont montré une réduction bactérienne plus importante lors du traitement par aéropolissage avec la poudre à base d’érythritol et chlorhexi­dine, une perte de substance dentaire plus élevée avec les curettes manuelles, une surface significativement plus ru­gueuse lors de l’utilisation de curettes et Lors d’une étude in vitro récente sur l’uti­lisation de la poudre d’érythritol, quatre traitements différents ont été comparés pour mesurer leur efficacité en sous-gin­gival sur l’élimination et la reformation du biofilm, l’altération des surfaces, de la substance dentaire et de l’attache­ment des fibroblastes du ligament pa­rodontal [10]. À l’aide d’un modèle ex­périmental reproduisantunepoche parodontale, on a comparé l’utilisation de curettes manuelles, le détartrage par ultrasons et l’aéropolissage sous-gingi­val avec la poudre d’érythritol avec ou sans chlorhexidine ; (Fig.5). Les résul­tats de cette expérience ont montré une réduction bactérienne plus importante lors du traitement par aéropolissage avec la poudre à base d’érythritol et chlorhexi­dine, une perte de substance dentaire plus élevée avec les curettes manuelles, une surface significativement plus ru­gueuse lors de l’utilisation de curettes et ultrasons, et un meilleur attachement des fibroblastes du ligament parodontal avec le traitement par ultrasons et par aéropolissage avec la poudre à base d’érythritol.

D’après les résultats de plusieurs études, voici le consensus dégagé lors du 7e congrès EuroPerio[11] :

• les dispositifs d’aéropolissage ont démontré leur efficacité dans l’éli­mination du biofilm et des tâches supra- et sous-gingivales,
• les indications pour l’utilisation de dis­positifs d’aéropolissage ont été éten­dues à l’aéropolissage en sous-gingival,
• le développement de poudres peu abra­sives à base de glycine et de disposi­tifs dotés d’embouts sous-gingivaux permet un meilleur accès aux zonessous-gingivales et interdentaires,
• les dépôts minéraux (tartre) doivent être éliminés par des instru­ments électriques ou manuels.

Un protocole innovant

Guided Biofilm Therapy
Avec le lancement de sa poudre à base d’érythritol, EMSa développé un nou­veau protocole pour la prophylaxieprofessionnelle, appelé Guided BiofilmTherapy (GBT). Ce dernier a été récem­ment introduit dans la Swiss DentalAcademy (Centre de formation EMS). Le pro­tocole classique d’élimination de dépôts durs et mous qui doit commencer parun traitement avec des instruments àmain, se poursuivre avec un appareil à ultrasons pour se terminer avec un polis­sage classique (instruments rotatifs, cupules, brosses, pâtes à polir)est toujours large­ment répandu dans la médecine dentaire.

Avec le nouveau protocole GBT, après un diagnostic individuel des dents, des tissus mous et des muqueuses, un révélateur de plaque sera utilisé afin de motiver le patient à améliorer son hy­giène dentaire et identifier les zones où il a des difficultés à accéder ; (Fig.6).

Une fois cette mise en évidence de la plaque et la motivation du patient ré­alisées, un véritable nettoyage en pro­fondeur commence. L’élimination dubiofilm et de la plaque supra et sous-gingivale sera réalisée par aéropolissage à l’aide de Poudre Plus EMS à base d’éry­thritol ; (Fig.7 et 8).

Cette étape offre une meilleure visibilité pour la détection du tartre et des caries et réduit l’utilisation des ultrasons qui sont utilisés seulement là où cela est nécessaire ; (Fig.9). Ainsi, en réduisant l’étape de détartrage avec les  ultrasons, le confort du patient est amé­lioré. Un second contrôle de plaque avec un révélateur peut être effectué après le traitement pour montrer au patient que le biofilm a bien été éliminé et aussi lui faire comprendre tout l’intérêt de ce protocole.

Conclusions et orientation future

D’après les preuves actuelles, l’utilisa­tion d’un dispositif d’aéropolissage avec la poudre appropriée a certainement ouvert de nouveaux horizons dans la dentisterie préventive. Avec une effi­cacité clinique bien rodée et un confort lors de l’élimination du biofilm sur des dents naturelles, ses indications se sont également élargies aux soins de pré­vention des implants et à la prise en charge de la péri-implantite. Grâce à une connaissance renforcée et à une forma­tion adéquate des professionnels de la santé bucco-dentaire à l’utilisation des dispositifs d’aéropolissage, de meilleurs soins dentaires, en particulier des me­sures préventives, pourront être propo­sés au public dans les années à venir.