Les atteintes parodontales sont fréquentes et diverses dans notre pratique quo­tidienne. Ces situations conduisent le patient à consulter avec des douleurs souvent associées à une mobilité dentaire importante, la fonc­tion masticatoire étant fortement per­turbée. L’utilisation d’un laser diode dans le traitement de la forme aiguë de la gingivite est une aide très efficace pour un soulagement rapide de la dou­leur et un résultat pérenne.

Le laser diode

Le laser diode utilisé est un laser « pé­nétrant » de longueur d’onde de 980 nm. Cette technologie est efficace à la fois sur le facteur étiologique bac­térien par son effet photochimique mais  également sur la réponse inflammatoire de l’hôte par son effet biostimulant. Il possède trois actions principales :

  • un effet photochimique : décontami­nation des lésions parodontales et os­seuses sous peroxyde d’hydrogène à 10 volumes. L’irradiation des tissus cibles oxygénés par un laser 980 nm permet la libération d’oxygène singulet qui pos­sède un pouvoir décontaminant. Cette action se situe également en deçà de la limite des effets visibles,
  • un effet biostimulant des tissus pro­fonds par modification du métabolisme gingival et osseux,
  • un effet photo-ablatif qui se situe dans les incidences visibles avec un impact en profondeur dû à la pénétration de cerayonnement dans les tissus.

Dans ce cas clinique, l’ef­fet photochimique uti­lisé est à l’origine de l’ac­tion bactéricide constatée dans le protocole pe­roxyde d’hydrogène – la­ser décrit par Gérard Rey (Rey). L’action se situant au-delà de la limite des effets visibles, il est nécessaire de respec­ter un protocole parfaitement défini et vé­rifié scientifiquement, particulièrement avec le contrôle des bactéries pathogènes du complexe rouge (Socransky).

Le protocole utilisé

Les premiers résultats des traitements parodontaux lasers assistés remontent à 1993. En 2000, Gérard Rey a publié un pro­tocole utilisant le peroxyde d’hydrogène. De nom­breuses études, in vitro et in vivo, ont montré l’effi­cacité de ce protocole sur les bactéries présentes dans les poches parodontales.

La première étape consiste à réaliser une préparation initiale minutieuse en effec­tuant en priorité un débridement ultraso­nique des poches parodontales sous po­lyvidone iodée jusqu’au contact osseux. Ces dérivés iodés possèdent une action bactéricide (Schreier). Cette étape se fait bien sûr sous anesthésie locale. Le deuxième temps opératoire est consa­cré à un détartrage minutieux sous eau décontaminée. Les vibrations ultraso­niques ont libéré des boues cémentaires qui obstruent les tubuli dentinaires, pro­tégeant ainsi les bactéries résiduelles qui s’y trouvent. Un aéropolissage des ra­cines accessibles est nécessaire pour évacuer la smear layer et réou­vrir les tubuli.

La seconde étape repré­sente la phase de trai­tement laser assisté. La solution de peroxyde d’hydrogène à 3 % est déposée dans toutes les poches de la zone à traiter. Il faut laisser agir quelques minutes afin de permettre une oxygénation des tissus. Nous uti­lisons ensuite un rayonnement laser afin de produire de l’oxygène singulet puissamment bactéricide. Il est néces­saire de travailler par rafales consécu­tives, avec une fréquence élevée, afin de ré-mpacter les ions oxygènes disponibles dans les tissus. Un laser pé­nétrant en mode pulsé ou en mode su­perpulsé est utilisé afin de maîtriser les effets thermiques grâce au réglage pré­cis des temps de repos (Toff) entre les pulses (Ton). Ces réglages permettent d’obtenir une puissance moyenne infé­rieure à 1 watt et une fréquence de tirs d’environ 6 000 Hz très efficace.

Si ce traitement laser assisté permet de décontaminer totalement les lésions parodontales, il ne stérilise pas la ca­vité buccale. Les bactéries résiduelles retrouvent rapidement leur biofilm préféré si le patient ne met pas en pra­tique un nettoyage parfait des poches sous-gingivales et des espaces interden­taires. Il doit impérativement utiliser toutes les aides à sa disposition : bros­settes interdentaires, hydropulseur, brosse à dents électrique et manuelle. Il est conseillé d’expliquer au patient une bonne méthode de brossage et la néces­sité d’une rigoureuse hygiène bucco-dentaire ; (Tableau). C’est la condition d’une guérison durable en maintenant une flore bactérienne compatible avec une bonne santé bucco-dentaire.

Tableau : Protocole d’hygiène bucco-dentaire.

Cas clinique 1

Mme L. consulte en urgence pour une gingivite très douloureuse avec mobi­lité importante (stade 3) du bloc incisivo-canin-mandibulaire ; (Fig.1a, b et c). Un cliché rétro-alvéolaire montre la perte osseuse sur 31 ; (Fig.1d).

Fig.1d : Un cliché rétro-alvéolaire montre la perte osseuse sur 31.

Un traitement laser assisté de cette gingivite est effectué en urgence se­lon le protocole établi laser – peroxyde d’hydrogène : débridement des poches sous polyvidone iodée ; (Fig.2), dé­tartrage ; (Fig.3), aéropolissage des surfaces radiculaires;(Fig.4),appli­cation du rayonnement laser sous peroxyde d’hydrogène ; (Fig.5a, b, c).

À quinze jours postopératoires, la pa­tiente ne présente plus de sensibilité, la mobilité dentaire est à un stade 2. La pa­tiente à la vie professionnelle très active ne consulte qu’après trois mois, le pro­tocole d’hygiène bucco-dentaire n’a pas été appliqué. La situation clinique n’est pas favorable, avec une accumulation de plaque dentaire et un début de réci­dive de la gingivite ; (Fig.6).

Fig.6 : Situation à 3 mois.

Les bactéries résiduelles se sont dévelop­pées et ont recolonisé la plaque sous- gin­givale en donnant apparition à un biofilm pathogène. Au départ, elles ne sont pas virulentes. Chaque bactérie secrète dans son environnement une protéine spéciale à faible dose, qu’elle peut identifier par des récepteurs de surface. Plus il y a de bac­téries, plus la concentration de ce produit augmente, détectée par les récepteurs. Dès que la concentration atteint un seuil, signalant que le quorum nécessaire est atteint, la bac­térie devient virulente et la maladie parodontale peut alors récidiver.

Le protocole de traitement laser assisté est appliqué à nouveau en insistant sur la nécessité de respecter scrupuleusement les préconi­sations d’hygiène. Le résultat à 9 mois est satisfaisant, la patiente étant cette fois motivée pour respecter les conseils de soins bucco-dentaires quotidiens ; (Fig.7a et b).  À cinq ans postopératoires, la situation est stabilisée ; (Fig.7c et d).

Cas clinique 2

Mme D. se présente à la consultation avec des douleurs importantes sur le versant lingual du bloc incisivo-ca­nin mandibulaire. L’examen clinique montre la présence d’une prothèse ad­jointe iatrogène ; (Fig.8 a et b) ainsi que des poches parodontales im­portantes accompagnées de mobilité ; (Fig.9).

Fig.9 : Relevé préopératoire.

Une analyse ADN des bactéries en cause est ré­alisée ; (Fig.10). Le com­plexe rouge de Socransky est présent à des concen­trations pathogènes. Une prise en charge laser assistée est réalisée en urgence avec un soulagement de l’intrados de la pro­thèse adjointe.

Fig.10 : Sonde ADN préopératoire.

Les étapes de débridement à la poly­vidone iodée, de détartrage et de po­lissage sont suivies de l’irradiation des tissus oxygénés;(Fig.11a, b, c, d, e).

Un coagulum rouge vif apparaît, signant un sang oxygéné ; (Fig.12). Les tissus sont ensuite biostimulés à l’aide d’une fibre défocalisée ; (Fig.13) afin d’accélérer le processus de cicatrisation des tissus.

La patiente consulte à deux semaines post opératoires. L’inflammation a totalement disparu et plus aucune douleur n’est ressentie ; (Fig.14a et b). L’hygiène bucco-dentaire n’étant pas compatible avec une guérison totale, une motivation précise complémentaire est nécessaire.

Lors de la consultation à deux mois postopératoires, la mobilité a totale­ment disparu ; (Fig.15a et b).

Une nou­velle sonde ADN montre la quasi-dispa­rition des complexes de Socranski à des concentrations acceptables ; (Fig.16).

Fig.16 : Une nouvelle sonde ADN montre la quasi-disparition des complexes de Socranski à des concentrations acceptables.

À deux ans postopératoires, la situation est stationnaire. Malgré une hygiène bucco-dentaire perfectible, la situation semble être stabilisée ; (Fig.17a et b).

Conclusion

Nous avons vu dans ces deux cas cli­niques l’intérêt de la technique laser as­sistée dans le traitement en urgence d’un abcès parodontal. Ces techniques font partie des connaissances acquises de la science médicale et peuvent être uti­lisées par tout omnipraticien correcte­ment formé. Cependant il est nécessaire d’insister dès la première consultation sur la rigueur dont le patient doit faire preuve. Le premier cas clinique a mon­tré qu’en l’absence de motivation, la ré­cidive arrive rapidement. Sans respect du protocole d’hygiène bucco-dentaire et l’utilisation de matériel adapté, la pé­rennité de la guérison à long terme est compromise et la récidive de la parodon­tite possible en raison de son caractère de maladie infectieuse particulièrement sur les sujets à risque fort.

Une maintenance annuelle est également nécessaire à la pérennité de cette guéri­son. Si le patient présente des difficultés à réaliser une technique d’hygiène sa­tisfaisante, une séance intermédiaire de détartrage et de remise en état peut être envisagée pour conserver le bénéfice du traitement. Les techniques de chirurgie dentaire laser assistée ne doivent pas être considérées comme des procédures miracles mais doivent s’intégrer dans l’arsenal thérapeutique du cabinet den­taire. Elles montrent toute leur efficacité avec une participation active du patient et une utilisation réfléchie qui ne peut se faire qu’après une formation de qualité.