Ces dernières années, le développement d’une instrumentation de plus en plus performante et adaptée aux techniques de chirurgies plastiques parodontales ont permis une amélioration considérable des cicatrisations précoces. Ceci a pour conséquences directes l’amélioration du confort postopératoire du patient et la limitation des suites postopératoires [1]. Cette (r)évolution a permis le traitement de cas de récessions de plus en plus étendues et de plus en plus complexes.

La technique de référence dans le recouvrement des récessions multiples par microchirurgie est la technique de tunnel modifié décrite par Zuhr [2]. Cette technique a pour origine la technique de l’enveloppe de Raetzke [3] qui traite une récession en créant une poche en épaisseur partielle en apical de la récession et dans laquelle un greffon conjonctif est glissé. La technique a ensuite évolué en traitant plusieurs récessions adjacentes en réunissant plusieurs enveloppes [4]. Dans ces techniques, le lambeau n’est pas déplacé, le but étant juste d’aménager les tissus pour y glisser le greffon conjonctif qui reste exposé. Cette exposition augmente les risques de complications postopératoires et rend donc les résultats moins prédictifs. L’intégration d’un travail de décollement des papilles [5] et la dissection en épaisseur partielle au-delà de la ligne muco-gingivale a révolutionné la technique [2]. En effet, cela a permis de déplacer le lambeau et donc de recouvrir le greffon et la récession sans couper les têtes de papilles.

Approche sans incisions de décharges

Cette approche sans incisions de décharges qui préserve l’intégrité de la papille et de la vascularisation de cette dernière créé un traumatisme a minima du lambeau. Le lambeau va être préparé en aveugle ce qui est la principale difficulté. Le contrôle d’épaisseur et de perforation se fera plus difficilement. L’instrumentation doit...

donc être adaptée, il va falloir s’équiper en microlames et instruments à tunnel. Différentes formes, tailles et marques existent, il faut donc trouver celles qui sont les plus adaptées au cas, à la zone opérée et aussi au praticien. Nous allons voir les étapes essentielles à retenir pour réaliser un tunnel maxillaire simplement. 

Cas clinique

Dans le cas traité, la patiente nous consulte car elle souffre d’hypersensibilités. Elle ne présente pas de pathologies générales et ne fume pas. 

Étiologie

La première étape consistera toujours à déterminer l’étiologie d’apparition des récessions. Chez cette patiente, les lésions cervicales d’usures (Fig.1, 2 et 3) indiquent un brossage traumatique. Il est important de rééduquer le patient a un brossage adapté. Cette séance est essentielle pour garantir la pérennité du futur traitement et il faut s’assurer que cette étape soit validée avant d’entreprendre le traitement chirurgical.

Le tunnel

Fig.1, 2 et 3 : Situation préopératoire du phénotype parodontal fin avec mise en évidence de récessions multiples de classe RT2 de Cairo.

Fig.2.

récessions gingivales

Fig.3.

Récessions gingivales

Un protocole photo est réalisé afin d’effectuer une analyse de cas et d’indiquer le type d’intervention. Dans le cas de notre patiente nous pouvons relever des pertes d’attaches inter-proximales à l’origine des trous noirs disgracieux. Les récessions peuvent donc être classées en RT2 de Cairo [3].

Les récessions sont de tailles uniformes et les dimensions des papilles ainsi que la hauteur de tissu kératinisé sont en faveur d’une technique par tunnel avec adjonction de conjonctif.

Première étape de la technique du tunnel

La première étape de préparation du site receveur consiste, à l’aide d’une micro-lame, à réaliser une incision intra-sulculaire (Fig.4 et 5).

Les différentes formes et les dimensions des lames permettent le passage dans les collets les plus étroits avec un traumatisme a minima et un risque de perforation et de déchirure réduit.

Incisions intrasulculaires

Fig.4 et 5 : Incisions intrasulculaires à l’aide de micro-lames chirurgicales.

Fig.5.

Seconde étape

La seconde étape est une préparation qui se fera par dissection en épaisseur partielle en regard des papilles et un décollement en épaisseur totale au niveau des collets jusqu’à la ligne muco-gingivale. Cette étape est réalisée à l’aide de décolleurs à papilles (Fig.6 et 7) dont la taille réduite permet un passage aisé avec un traumatisme a minima des tissus.

Utilisation de décolleurs

Fig.6 et 7 : Utilisation de décolleurs à tunnel d’angulations différentes afin de décoller le lambeau tout en préservant la papille.

Décolleur à tunnel

Fig.7.

Troisième étape

La dernière étape est une étape essentielle car c’est elle qui va permettre la libération du lambeau. Elle consiste à réaliser une dissection partielle au-delà de la ligne muco-gingivale avec une lame 15 C ou bien une micro-lame malléable. La laxité obtenue va permettre de déplacer les tissus coronairement afin que la gencive marginale se retrouve au niveau de la jonction émail-cément. Le lambeau peut ainsi être déplacé mais reste maintenu par les papilles. L’apport vasculaire nécessaire à la cicatrisation est donc optimisé par le respect de l’intégrité tissulaire des papilles. 

Le prélèvement de tissu conjonctif en palatin peut alors être réalisé. La technique choisie sera de prélever un greffon épithélio-conjonctif qui sera ensuite désépithélialisé. Les dimensions et la forme du prélèvement sont déterminées par les besoins sur site receveur. Puis ces données sont reportées sur le palais et dessinées avec la lame jusqu’au contact osseux. Ensuite, la dissection est faite dans l’épaisseur du tissu conjonctif en débutant par un angle du rectangle dessiné et par progression de la lame au sein du tissu pour en détacher le greffon. Le tissu prélevé sera maintenu hydraté dans une solution de sérum physiologique, le temps de réaliser les sutures palatines. Les sutures seront faites pour maintenir le caillot (Fig.8) et servir de support à la réalisation d’une plaque palatine fixe réalisée au composite flow (Fig.9). On pourra compléter si besoin par la mise en place en amont des sutures d’une éponge hémostatique à base de collagène ou un surgicel. Pour réaliser la plaque, les faces palatines en regard du prélèvement seront préparées par un etching (Fig.10) puis un apport progressif de composite. 

Site suturé

Fig.8 : Après un prélèvement épithélio-conjonctif, le site donneur est suturé à l’aide de fil tressé par des sutures en croix afin de réaliser un support.

Fig.9 : À l’aide du support par le fil de suture, du composite flow est appliqué sur le site donneur par apport progressif et avec un appui dentaire. La protection est ainsi rendue fixe sur le palais.

Préparation de l'émail

Fig.10 : Préparation de l’émail à l’aide d’un etching.

Le greffon pourra alors être préparé : à l’aide d’une lame neuve, l’épithélium est éliminé du greffon afin de ne conserver que la lamina propria et le tissu conjonctif. La fixation du greffon (Fig.11) dans la technique du tunnel aura pour spécificité de se faire par glissement dans le lambeau à l’aide du fil de suture. 

Positionnement du greffon

Fig.11 : Positionnement du greffon en deux temps de suture.

Après fixation d’un premier côté [1], l’aiguille pique dans le lambeau au point d’arrivée voulue du greffon [2] puis l’aiguille est glissée dans le lambeau afin d’aller chercher le greffon fixé au préalable. L’arrière de l’aiguille est introduite afin de ne pas traumatiser et piquer le lambeau lors du passage au niveau des papilles. Lorsque le greffon a été de nouveau fixé, le chemin inverse est réalisé avec l’aiguille jusqu’à repiquer de l’intérieur vers l’extérieur du lambeau à côté du point d’arrivée. Le chef ainsi que l’aiguille vont alors permettre de tirer sur le greffon et de le faire glisser dans le lambeau. Lorsque le greffon est bien en place, le nœud est réalisé pour fixer la position du greffon.

Des points de stabilisation de la papille et de traction coronaire sont alors réalisés afin de déplacer la lambeau coronairement et recouvrir le greffon [4] (Fig.12).

Situation postopératoire

Fig.12 : Situation en postopératoire immédiat.

Ces points peuvent être des points en O avec ancrage palatin ou bien des points en double croix [5] qui assureront un déplacement coronaire plus important. Ces points pourront être complétés si nécessaire et de façon ponctuelle par des points de traction ciblés avec fixation au composite sur les faces vestibulaires de la dent. Ces points seront fixés après une préparation de la surface émail par un etching et le fil sera stabilisé par un simple plot de flow. Dans le cas de notre patiente, des points de traction simples suffiront à obtenir le déplacement nécessaire. En fin d’intervention, il faut que le lambeau ait été suffisamment préparé pour que les sutures se fassent avec des tensions minimes, assurant ainsi une cicatrisation optimale [8]. 

Le traitement de l’ensemble des récessions peut donc être réalisé en une intervention par un travail de proche en proche, tout en respectant les principes de microchirurgies. Le postopératoire immédiat (Fig.13) est révélateur d’un traumatisme a minima avec un respect des tissus et de la vascularisation de ces derniers.

Le tunnel

Fig.13 : Situation à la dépose de points 10 jours postopératoires.

L’œdème et les micro-hématomes sont réduits au minimum, ce qui rend l’aspect des tissus quasiment inchangé. La stabilité des résultats à 1 an postopératoire est satisfaisante, les tissus ne présentent aucune trace de l’intervention, le biologique et la nature des tissus ayant été respectés (Fig.14, 15, 16). Les hypersensibilités de la patiente ont disparu et cette dernière est entièrement satisfaite du résultat esthétique.

Le tunnel

Fig.14, 15 et 16 : Situation à 1 an postopératoire.

A trois ans postopératoires

Fig.15.

Le tunnel

Fig.16.

Conclusion

La technique par tunnel a vu ses concepts évoluer notamment quant à l’exposition ou non du greffon. L’indication d’une exposition se fera lorsque la quantité de tissu kératinisé doit être augmenté. Les situations d’exposition seront des cas beaucoup plus complexes dans la compréhension des principes de cicatrisation. Il ne s’agira plus d’un « tunnel simplement ». Il sera donc important lorsque l’on débute d’analyser le cas afin d’en déterminer les difficultés et d’éviter ainsi des complications peropératoires qui impacteront la cicatrisation. Le tunnel est donc une technique facilement réalisable avec l’instrumentation adaptée et une bonne analyse de cas. 

Auteur

Dr Audrey MOREAU

Dr Audrey Moreau

Exercice exclusif en parodontologie à Marseille

Ancienne AHU en parodontologie, Marseille

Bibliographie

[1] Yadav VS, Salaria SK, Bhatia A, Yadav R. Periodontal microsurgery: Reaching new heights of precision. J Indian Soc Periodontol. 2018 Jan-Feb;22(1):5-11.

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[3] Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol. 2011 Jul;38(7):661-6.

[4] Zhur O and al. Covering of gingival recession with a Modified Microsurgical tunnel technique: A Case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:457-463.

[5] Zuhr O, Rebele SF, Thalmair T, Fickl S, Hürzeler MB. A modified suture technique for plastic periodontal and implant surgery – the double-crossed suture. Eur J Esthet Dent. 2009 Winter;4(4):338-47.

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[8] Chambrone L, Tatakis DN. Long-Term Outcomes of Untreated Buccal Gingival Recessions: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Periodontol. 2016 Jul;87(7):796-808.

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