Les récessions gingivales représentent un des motifs les plus fréquents des consultations parodontales. Elles ont une prévalence d’environ 50 % des personnes de 18 à 64 ans [1]. Elles sont souvent à l’origine d’une demande esthétique, notamment lorsqu’elles sont localisées au niveau du secteur antérieur maxillaire. Sur le plan fonctionnel, les récessions gingivales sont généralement associées à des problèmes d’hypersensibilité ou des lésions cervicales non carieuses. L’examen clinique est le prérequis indispensable à toute intervention sur le complexe mucogingival. Il consiste à bien évaluer le phénotype parodontal, l’épaisseur, la hauteur de tissu kératinisé, et la hauteur de la récession. Celle-ci est généralement mesurée du sommet du rebord gingival jusqu’à la jonction émail-cément. Généralement, les récessions gingivales font l’objet d’une classification à vocation thérapeutique.

La classification de Miller (1985) [2]

Elle comprend 4 grandes catégories de récessions gingivales.

La Classe I – La récession n’atteint pas la ligne mucogingivale. Pas de perte tissulaire interdentaire.

La Classe II – La récession atteint/dépasse la ligne mucogingivale. Pas de perte tissulaire interdentaire.

La Classe III – La récession atteint/dépasse ou non la ligne mucogingivale. Perte tissulaire interdentaire. Les tissus marginaux sont coronaires à la jonction émail-cément.

La Classe IV – La récession atteint/dépasse ou non la ligne mucogingivale. Perte tissulaire interdentaire sévère. Les...

tissus marginaux sont apicaux à la jonction émail-cément.

Les pronostics de recouvrement varient de 80 à 100 % pour les classes I et décroissent généralement pour les classes IV.

La classification de Cairo (2011) [3]

La plus actuelle. Elle représente la version simplifiée de la classification de Miller. Les pronostics de recouvrement complet décroissent de la RT1 à la RT3.

RT1 (Classes I et II de Miller) : récession parodontale sans perte d’attache interproximale.

RT2 (Classe III de Miller) : récession associée à une perte d’attache interproximale inférieure ou égale à la perte d’attache au site vestibulaire.

RT3 (Classe IV de Miller) : récession associée à une perte d’attache interproximale supérieure à la perte d’attache au site vestibulaire.

La classification de Chicago (2017) a repris celle de Cairo qui reste la classification en vigueur

De plus, elle a défini le phénotype parodontal en 3 types :

  • fin festonné associé à une hauteur de tissu kératinisé réduit et un os fin,
  • épais festonné associé à une gencive épaisse, une hauteur de tissu kératinisé réduite et un feston gingival marqué,
  • épais plat associé à une gencive épaisse, une bonne hauteur de tissu kératinisé et un os alvéolaire épais.

Le traitement des récessions gingivales représente une approche globale, étiologique et chirurgicale. Les techniques de recouvrement en chirurgie plastique sont complexes et répondent à de grands principes fondamentaux. 

Récessions gingivales : la sélection du patient

Il ne doit pas présenter de maladie parodontale active. Il est recommandé d’intervenir chez des patients non-fumeurs et dont le contrôle de plaque est optimal (Fig.1 et 2).

Recouvrement radiculaire

Fig.1a à c : Sélection de la patiente : contrôle de plaque optimal chez une patiente de 28 ans ayant une demande esthétique. Le phénotype est fin et festonné. Le facteur étiologique est un brossage traumatique depuis de nombreuses années.

Etat initial récessions

Fig.1b.

Récessions gingivales

Fig.1c.

Bilan rétroalvéolaire

Fig.2 : Le bilan long cône rétroalvéolaire initial est normal.

Opérateur-dépendant

Le praticien doit être expérimenté, et avoir une parfaite connaissance des techniques pour adapter le choix de celle-ci à l’indication clinique. Par ailleurs, il est préférable d’être équipé d’aides optiques et d’instruments de microchirurgie afin de garantir des résultats optimaux et reproductibles (Fig.3).

Fig.3 : Plateau technique de chirurgie a minima. Il comprend une instrumentation adaptée : la sonde parodontale, le miroir double-face, le manche de bistouri pour microlame, le mini-décolleur, les curettes de microchirurgie, la pince à tissu MicroCooley, le porte-aiguille de microchirurgie Castro, la précelle DeBakey et les ciseaux de microchirurgie Castro.

Récessions gingivales : le choix et la maîtrise de la technique chirurgicale

Le temps opératoire doit être rapide, le geste précis et le plus atraumatique possible. La manipulation des tissus doit respecter la stabilité du caillot et le contrôle postopératoire de l’infection. 

La technique de référence est le lambeau positionné coronairement associé à un greffon de conjonctif enfoui [4]. La combinaison de ces deux techniques permet d’augmenter la probabilité d’observer un recouvrement radiculaire complet dans les récessions RT1 de Cairo. Idéalement, le greffon de conjonctif d’une épaisseur de 1 mm permet de potentialiser le résultat esthétique. La technique du tunnel d’Allen [5] est indiquée pour les récessions multiples et présente des résultats similaires à la greffe de conjonctif enfoui en termes de recouvrement radiculaire pour les récessions pour les RT1 de Cairo. 

Le succès du traitement des récessions gingivales dépend donc de l’ensemble des facteurs liés au patient, au praticien, au type de défaut et au choix de la technique chirurgicale. Pour optimiser le recouvrement radiculaire, il est préférable d’utiliser des techniques associant un lambeau déplacé coronairement et une greffe de conjonctif enfoui. Le greffon doit présenter des dimensions adaptées et être positionné coronairement à la jonction émail-cément.

La chirurgie plastique parodontale reste une discipline exigeante, difficile, et minutieuse. Son succès dépend de l’expérience et de la dextérité du praticien mais aussi de la compliance du patient dans son contrôle de plaque et son brossage. Le résultat attendu est le taux de recouvrement radiculaire lui-même lié à l’anatomie de la récession. À l’ère d’une exigence immédiate des résultats cliniques, il est primordial de garder à l’esprit les demandes de nos patients et d’observer le suivi de nos traitements sur le moyen et le long terme allant de 5 à 10 ans…

Cas clinique

Description (Fig.4 à 11)

Mme G., âgée de 28 ans (Fig.1a, 1b, 1c et 2), consulte pour une demande esthétique dans le secteur maxillaire antérieur. Elle ne fume pas. Le contrôle de plaque est optimal. Le bilan radiographique ne révèle aucune anomalie particulière. À l’examen clinique, on note la présence d’un phénotype fin et festonné et de récessions gingivales généralisées RT1 et RT2 (Classe II et III de Miller). L’étiologie est confirmée à l’interrogatoire médical par un brossage traumatique depuis de nombreuses années qui est corrigé avant la chirurgie plastique.

La technique de tunnel [6] [7] a été choisie pour recouvrir les récessions gingivales multiples du secteur #13 à #24. Elle débute par les incisions intrasulculaires avec une microlame. Une poche sous-gingivale est réalisée délicatement à l’aide de curettes de type « spoon ». La sonde parodontale permet de vérifier la libération des papilles et le plan d’insertion du greffon. Le conjonctif enfoui est prélevé à l’aide de la technique de l’incision simple [8]. Le palais est ensuite suturé à l’aide des « points de Borghetti ». 

Pendant ce temps, le greffon a été préalablement placé dans du sérum physiologique. Le greffon est ensuite glissé dans le tunnel par la récession la plus large, puis immobilisé de part et d’autre du site receveur par des points d’arrêt simples. Enfin, la gencive est tractée par des points suspendus aux points de contact. La cicatrisation est suivie pendant les 3 semaines suivant l’intervention.

Greffe de conjonctif

Fig.4a à f : Greffe de conjonctif enfoui en technique de tunnel secteur maxillaire droit.

Conjonctif enfoui
Fig.4b.
Greffe de conjonctif
Fig.4C.
Greffe conjonctif
Fig.4d.
Points de suture
Fig.4e.
Cicatrisation greffe de conjonctif
Fig.4f.
Cicatrisation greffe de conjonctif

Fig.5 : Cicatrisation à 15 jours.

Greffe sextant 2.

Fig.6a à f : Sextant 2.

Conjonctif enfoui
Fig.6b.
Greffon en place
Fig.6c.
Traitement récessions gingivales
Fig.6d.
Greffe récessions gingivales
Fig.6e.
Fig.6f.
Récessions gingivales cicatrisation
Fig.7 : Aspect clinique de la cicatrisation à 15 jours.
Traitement récessions gingivales
Fig.8a à c : Résultats à 1 an et 18 mois.
récession gingivale
Fig.8b.
Récessions gingivale
Fig.8c.

traitement récessions
Fig.9 : Stabilité des résultats à 2 ans.
résultat final traitement récessions
Fig.10 : Résultats à 3 ans.
recouvrement radiculaire
Fig.11a.
recouvrement radiculaire
Fig.11b.

Auteur

Dr Julia GARABETYAN

Dr Julia Garabetyan
© Alexis Long.

Ancienne assistante hospitalo-universitaire université Paris Diderot

PostGraduate européen en parodontologie et dentisterie implantaire université Paris Diderot

Pratique privée limitée à la parodontologie et implantologie, Paris

Bibliographie

[1] Kassab et Cohen « The etiology and prevalence of gingival recession”.
[2] Miller PD. A Classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent, 1985, 5: 8-13.
[3] Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, et al. The interproximal clinical attachment to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol, 2011, 38: 661-668.
[4] Cairo F, Cortellini P, Tonetti M, et al. Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with loss of inter-dental attachment. A randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol, 2012, 39: 760-768.
[5] Allen AL. Use of supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent, 1994, 14: 216-227.
[6] Zuhr O, Rebele SF, Vach K, Petsos H, Hürzeler MB. Tunnel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivate for root coverage: 2-year results of an RCT using 3D digital measuring for volumetric comparison of gingival dimensions. J Clin Periodontol 2020, 47(9): 1144-1158.
[7] Hürzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent, 1999, 19: 279-287.

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