Prendre en charge la sécheresse orale

personnes âgées sont les plus exposées du fait du vieillissement physiologique des glandes salivaires auquel s’associent des pathologies et des polymédications inductrices.

Diagnostic
L’approche diagnostique d’une séche­resse orale devra objectiver l’hypo­sialie, en évaluer les complications et identifier l’étiologie par un examen cli­nique complété si besoin d’examens complémentaires.

Examen clinique

L’interrogatoire médical doit permettre un relevé rigoureux des antécédents et des traitements pris afin d’identifier les maladies (maladie auto-immune…) et thé­rapeutiques (irradiation cervico-faciale, psy­chotropes…) pourvoyeuses de sécheresse orale. Il recherchera aussi des signes d’atteintes systémiques : xérophtal­mie, asthénie, arthro-myalgies… orien­tant vers une maladie auto-immune de type Gougerot-Sjögren.

Concernant la xérostomie et ses consé­quences, le patient rapporte fréquem­ment une sensation d’inconfort au cours des différentes fonctions orales avec notamment une gêne à l’alimen­tation solide, une sensation de bouche collante avec une salive visqueuse, filante, mousseuse ou pâteuse.

Des signes associés peuvent aussi être évoqués tels qu’une dysgueusie, une sensation de brûlure, des hypersensibi­lités dentinaires, une difficulté au port de prothèse amovible. Il faudra aussi évaluer la sévérité de la sécheresse par son impact sur la qualité de vie. Le ques­tionnaire de Fox et al. peut constituer une aide au diagnostic ; (Tableau 1) [4].

L’examen clinique permet d’authentifier l’hyposialie et d’évaluer les complications :

• par des signes directs comme l’ab­sence de salive au niveau des orifices parotidiens et submandibulaires lors de la pression des glandes salivaires correspondantes, une adhérence des gants ou du miroir aux tissus ; (Fig.1),
• par des signes indirects, il s’agit alors d’en évaluer les complications locales

Au niveau dentaire, muqueux et des glandes salivaires. Il convient de rechercher une halitose, une augmentation de la plaque dentaire, des caries du collet, des déminérali­sations et érosions amélaires ; (Fig.2), une inflammation gingivale, une mu­queuse atrophique, une langue fis­surée lobulée dépapillée ; (Fig.3), une chéilite exfoliative ; (Fig.4), des per­lèches, des candidoses orales à répé­tition ; (Fig.5), une hypertrophie chro­nique des glandes salivaires et des infections des canaux excréteurs.

Examens complémentaires

La mesure du débit salivaire peut se faire de façon simple par la pesée d’un coton salivaire laissée 5 minutes sous la langue. Chez un patient sain, le poids du coton augmente de 0,5 g.

Une technique plus informative repose sur la réalisation d’une sialométrie non stimulée et stimulée ; (Fig.6) afin d’ob­tenir le débit salivaire. Elle consiste à recueillir la salive totale par une pompe à salive d’abord sans stimulation pen­dant 10 minutes puis avec une stimu­lation par la mise en bouche de 1 ml de jus de citron ou par la mastication d’un bloc de paraffine pendant 5 minutes simultanément au recueil. Un débit non stimulé pathologique est inférieur à 0,3 ml/min et un débit stimulé patholo­gique est inférieur à 0,7 ml/min ; (Fig.7) [5,6]. Il est possible d’obtenir un débit non stimulé pathologique avec un débit stimulé normal révélateur d’une situation de meilleur pronostic.

Dans les syndromes de Gougerot-Sjögren, une augmentation des anticorps an­ti-SSA et/ou anti-SSB et la présence d’un infiltrat lympho-plasmocytaire sur la biopsie des glandes salivaires contribuent au diagnostic ; (Fig.8). Une fois le diagnostic posé, l’évaluation de l’infiltration et de la destruction des glandes salivaires principales pourra être objectivée par une échographie des glandes parotides et des glandes sub­mandibulaires ; (Fig.9). Une prise en charge multidisciplinaire est conseillée.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge sera conditionnée à la demande du patient et à son handi­cap au quotidien. Elle devra avant tout essayer de contrôler les facteurs étiolo­giques, seules thérapeutiques curatives existantes. Ces mesures pourront être complétées si besoin par des règles hy­giéno-diététiques, des prescriptions de substituts salivaires et de sialogogues. L’escalade thérapeutique appliquée en fonction de la sévérité de l’hyposialie est synthétisée dans l’organigramme suivant ; (Tableau 2).

Contrôle des facteurs étiologiques

Si une pathologie auto-immune est suspectée ou identifiée, le patient sera adressé vers un spécialiste rhumato­logue ou interniste pour l’instauration d’un traitement de fond et d’une surveil­lance instaurée notamment devant le risque de lymphome dans le syndrome de Gougerot-Sjögren.

Si des traitements iatrogènes sont in­criminés, il convient de s’adresser au médecin prescripteur pour adapter la prescription afin de limiter cet effet se­condaire par l’arrêt du traitement, la diminution de la posologie, l’augmen­tation du fractionnement ou le dépla­cement de l’heure de prise pour limiter la gêne pendant les repas.

Education thérapeutique, règles hygiéno-diététiques et mesures préventives

Le patient devra être informé de sa pathologie, des causes et des consé­quences. Les facteurs favorisants tels que le tabac et l’alcool doivent être évités. Devant une hyposialie faible, la première ligne thérapeutique repose sur la stimulation de la sécrétion sa­livaire. Ceci sera obtenu par la mastication de chewing-gums sans sucre ou de noyaux de pruneaux.

L’alimentation doit limiter les apports acides et favoriser les boissons riches en calcium et phosphates. Lorsque l’ali­mentation solide est difficile, les plats en sauce et potages doivent être privilégiés. Par ailleurs, la sensation de sécheresse peut être soulagée en bu­vant de l’eau ou en suçant de la glace pilée. Lorsque la gêne prédomine la nuit, une diminution de la symptomatologie peut être obtenue par la mise en place d’un humidificateur dans la pièce ou encore par l’application de vaseline sur les faces internes des joues et la langue pour limiter le frottement muco-den­taire sous réserve que le patient ne soit pas oxygéno-dépendant.

Concernant l’hygiène orale, les recom­mandations classiques (deux brossages dentaires par jour avec une brosse à dents souple, utilisation de brossettes et de fil den­taire, nettoyage de la langue) doivent être rappelées au patient. L’instauration de bains de bouche bicarbonatés peut compléter ces mesures. Les prothèses amovibles doivent être immergées une fois par semaine dans une solution d’hypochlorite de sodium 1 % pendant 30 minutes puis rincées à l’eau [7].

Un suivi chez le chirurgien-dentiste doit avoir lieu tous les 3 à 6 mois pour préve­nir les lésions carieuses et parodontales. La bonne adaptation des prothèses amo­vibles doit être vérifiée et des rebasages réalisés pour prévenir la formation de perlèches. Une fluo roprophylaxie par l’application de gel fluoré à 20 000 ppm dans une gouttière à porter 5 minutes quotidiennement à vie ou par une fluo­ration faite par un professionnel de santé est recommandée dans les cas d’hyposia­lie post-radiothérapie et 5 minutes de fa­çon hebdomadaire en complément d’un brossage avec un dentifrice fluoré médi­camenteux dans les hyposialies iatro­gènes modérées à sévères ; (Fig.10) [8].

Sialologues

La prescription de chlorydrate de pilocar­pine peut améliorer une sécheresse orale modérée à sévère lorsqu’une capacité de production salivaire par les glandes persiste. Ceci pourra être objectivé par la mesure du débit salivaire stimulé. Les effets apparaissent progressivement et doivent être évalués à 6-8 semaines. Les contre-indications sont une aller­gie au traitement, un asthme non équili­bré, un glaucome aigu à angle fermé, une inflammation de l’iris. Les effets secon­daires fréquents devront être communi­qués au patient sous peine d’une non-observance thérapeutique. Il s’agit d’une hyperhidrose, des céphalées, des palpi­tations, des flushs, une pollakiurie [9]…Des interactions médicamenteuses sont possibles avec les traitements brady­cardisants et inducteurs de torsade de pointe. La posologie est de 5 mg, 3 à 4 fois par jour ou prescrit sous forme de collyres (à 2 %) à utiliser en bain de bouche pour une bonne imprégnation des muqueuses, puis à avaler. Le traitement est progres­sif et débuté par 1 goutte (ou un comprimé) matin et soir pendant un mois. Le pa­tient est revu et en fonction de l’effica­cité et des effets indésirables la posolo­gie peut être augmentée. Il est conseillé de prendre le traitement 30 à 60 minutes avant les repas afin de bénéficier de son efficacité maximale [10].

Substituts salivaires

Leur efficacité n’est pas démontrée sur la prévention de la carie et de la can­didose, en revanche ils peuvent amélio­rer le confort de vie du patient [11]. Il est bien souvent nécessaire de tester plu­sieurs substituts avec des propriétés viscoélastiques différentes afin de trou­ver le produit qui convient au patient [12].

Prise en chargedes complications

Enfin, les complications de la séche­resse devront être traitées au cas par cas : prescription d’antifongiques lors d’infection candidosique, réalisation de soins de caries, pose de prothèse complète sur attachements axiaux type Locator par exemple dans les syn­dromes de Gougerot-Sjögren… ; (Fig.11).

En effet, quand l’attitude conservatrice dentaire arrive à échéance, il va de soi de pouvoir proposer au patient une solution lui apportant confort et qua­lité de vie orale. Aussi, il n’y a pas de contre-indication à la pose d’implants dans ce contexte d’auto-immunité.