Les bridges collés avec une seule ailette se sont convertis d’une option de traitement exotique à une véritable alternative pour les implants. Les avantages par rapport au Maryland bridge classique e al avec deux ailettes peuvent être démontrés sur la base de preuves solides. Le patient bénéficie du fait que le nombre de dents à préparer est considérablement réduit, passant de deux à une seule, d’un accès simplifié pour le nettoyage, d’un meilleur pronostic à long terme et, en fin de compte, des coûts nettement inférieurs à ceux du traitement implantaire. Dans cet article, la documentation pertinente disponible sur le sujet est présentée afin de fournir plus de preuves au clinicien souhaitant opter pour cette solution de traitement. Les différents exemples d’application illustrent certaines options de restauration prothétique minimalement invasive avec un bridge collé avec une seule ailette. Un cas clinique a été choisi qui va au-delà de la conception fonctionnelle classique d’un bridge collé pour démontrer la stabilité du collage, même en cas de charges accrues. Le cas présenté ici est, au moment de la rédaction, en service clinique depuis plus de deux ans.
Selon la DGPro (Association allemande de la prosthodontie et des biomatériaux), les bridges collés à une seule ailette fabriqués à partir de céramo-céramique ne sont recommandés que dans le secteur antérieur. Cependant, ils doivent aujourd’hui être considérés comme « une option de traitement où les indications adéquates soient réunies ». La ligne directrice considère un « important consensus d’opinion » basé sur la littérature citée, ce qui correspond à une approbation de plus de 95 % de la part des personnes impliquées dans le consensus et, avec un niveau de preuve de 2+ (« études de cas témoins ou de cohortes bien menées avec un faible risque de confusion ou de biais et une probabilité modérée que la relation soit causale »), le niveau moyen de recommandation « B ». Les niveaux de recommandation existants sont A, B et 0.

Résultats d’étude

Ces recommandations se basent sur des résultats d’études réalisées sur des bridges collés à une seule ailette avec un taux de survie de 94 % après 10 ans de prothèses en céramique d’alumine et un taux de survie de 100 % après 5 ans de prothèses en céramique sur zircone. Dans une étude récente (2017), les résultats cliniques sur 10 ans avec un taux de survie de 98,2 % pour les bridges collés à une seule ailette fabriqués à partir de céramo-céramique sur zircone ont été publiés par Kern et al. Les études de Kiel sont soutenues par une autre publication : Sailer & Hämmerle ont également démontré un taux de réussite de 100 % en 2014 dans une étude rétrospective sur les bridges collés à une seule ailette sur zircone sur une période en moyenne de quatre ans. Une remise en place réussie y a toutefois été comptabilisée comme un succès, ce qui s’est produit deux fois dans les études citées.

D’autres résultats impressionnants ont également été publiés en faveur de la variante à une seule...

ailette en métallo-céramique : dans l’étude rétrospective de Botelho et al sur les bridges collés à une et à deux ailettes à base d’alliage non précieux, il a été possible de documenter des taux de succès et de survie significativement améliorés pour les variations à une seule ailette après 18 ans par rapport aux variantes à deux ailettes basées sur le principe classique « Maryland ».

Entretemps, trois études de haute qualité ont été publiées sur les bridges collés en céramique sur zircone, qui ont connu un taux de succès proche de 100 %. De tels résultats, extrêmement rares dans les études cliniques, doivent attirer notre attention au regard de cette option de traitement peu invasive. En outre, nous pouvons citer deux études de long terme ayant toutes deux démontré la supériorité clinique des bridges collés à une seule ailette par rapport aux bridges à deux ailettes.

L’importance du protocole adhésif

À partir de ces études, il a été possible de formuler une recommandation fondée sur leur utilisation. Dans une méta- analyse publiée en 2008 sur les bridges collés [17], les auteurs indiquaient déjà clairement que la perte de rétention due aux défaillances du collage arrive en tête de liste des complications, avec 19,2 % des cas. Cet article [17] révèle également que les bridges collés en céramo-céramique à une seule ailette pourraient être supérieurs aux bridges collés en métallo-céramique à deux ailettes. Les auteurs se réfèrent clairement à l’importance du protocole adhésif et recommandent qu’un temps de traitement supplémentaire soit prévu pour des collages complexes.

Une étude publiée par Tanoue [22] démontre également la complexité de la création d’un lien adhésif suffisant : le taux d’échec est deux fois plus élevé chez les chirurgiens-dentistes inexpérimentés que chez les praticiens expérimentés. Pour cette raison, Sasse et Kern (2014) décrivent les procédures de traitement complexes plus en détail [21], et cette description sert également de base pour le cas pratique présenté ici. Le département de prosthodontie de Kiel, dirigé par le professeur Kern, pourrait dans une large mesure être responsable du passage des bridges collés à une seule ailette en céramique oxydée d’un usage expérimental de niche à la méthode privilégiée pour le traitement non chirurgical peu invasif des incisives manquantes. Nous recommandons l’analyse documentaire publiée en 2015 par Passia et al. dans la revue DZZ pour ceux qui souhaitent en savoir plus sur ce territoire « inexploré » de la prothétique dentaire.

Cas clinique

Dans le cas de cette patiente âgée de 64 ans, la deuxième incisive supérieure gauche a dû être enlevée il y a quelques mois pour des raisons parodontales ; (Fig.1).

Dent manquante 22 chez
une patiente de 64 ans avec des dents antérieures endommagées sur le plan parodontal.
Fig.1 : Dent manquante 22 chez une patiente de 64 ans avec des dents antérieures endommagées sur le plan parodontal.

Après le traitement parodontal des dents restantes alio loco, les deux incisives centrales étaient parodontalement stables, mais avec un degré de mobilité compris entre 1 et 2. Du fait de leur mobilité, les deux incisives centrales ne pouvaient pas être utilisées comme dents de pilier pour supporter le bridge ; (Fig.2).

La canine 23 était stable, n’avait pas de profondeur de poche supérieure à 3 mm et était donc la seule dent antérieure convenant comme dent de pilier.
Fig.2 : La canine 23 était stable, n’avait pas de profondeur de poche supérieure à 3 mm et était donc la seule dent antérieure convenant comme dent de pilier.

En revanche, la canine supérieure gauche était stable, sans aucune mobilité, et n’avait pas de profondeur de poche supérieure à 3 mm. En raison d’une expérience préalable d’une greffe osseuse lors d’un traitement implantaire, la patiente n’était pas enthousiaste à l’idée d’avoir une restauration prothétique implanto-portée qui lui était proposée comme option de traitement alternatif valable. Il a été convenu que la méthode de traitement la plus rapide et la moins invasive serait un bridge collé à une seule ailette, collé à l’incisive canine au lieu de l’incisive centrale comme décrit dans les cas mentionnés dans la littérature au début de ce texte.

Protocole de collage

La préparation de la canine a été plus extensive que ce qui est décrit dans les études mentionnées ci-dessus [16,21]. Le bridge collé en céramique sur zircone à une seule ailette (Katana HT, Kuraray Noritake) ; (Fig.3 à 5) a été créé par le laboratoire dentaire Hildegard Hofmann (Mayence, Allemagne).

Le bridge collé en oxyde de zirconium à une seule ailette, vue labiale.
Fig.3 : Le bridge collé en oxyde de zirconium à une seule ailette, vue labiale.

Le protocole de collage s’est déroulé dans le strict respect du dernier consensus scientifique sur l’adhésion de la céramique en oxyde de zirconium : les bridges collés en oxyde de zirconium ayant généralement été sablés à l’oxyde d’alumine au laboratoire, un nettoyage suffisant de la surface adhésive doit être assuré après le nettoyage initial. En plus des applications des produits de nettoyage spéciales (par exemple Ivoclean) [15], un sablage répété est une méthode possible. Le « nettoyage » ou « conditionnement » de l’oxyde de zirconium avec du gel de mordançage à base d’acide phosphorique est en revanche contre-indiqué [8].
Par conséquent, un sablage rapide et répété comme processus de nettoyage et de prétraitement simultané semble être la solution la plus rapide. Une méta-analyse [6] a permis de démontrer que le sablage à l’Al2O3 ou la silicatisation tribochimique (CoJet) est indispensable pour coller la céramique en oxyde de zirconium. C’est ce qui a été effectué dans le cas présent : les surfaces adhésives en oxyde de zirconium ont été sablées au fauteuil avec CoJet (3M ESPE, Seefeld). Baybek et al [1] ont montré que grâce à l’utilisation de la silicatisation tribochimique (CoJet) il est possible d’obtenir de bien meilleures forces d’adhésion sur l’oxyde de zirconium qu’avec un simple sablage avec de l’Al2O3 non revêtu.
Une autre étude [2], dans laquelle CoJet, associée à un système de collage contenant du MDP, a montré les forces d’adhésion les plus élevées, est arrivée à la même conclusion. Par conséquent, Inokoshi et van Meerbeek [7] recommandent eux aussi le sablage tribochimique avec de la poudre d’Al2O3 siliconée avec une granulométrie de 30-50 μm à une pression de 1-2 bar comme procédure optimale. Après le sablage, un processus de nettoyage doit être effectué dans un bain à ultrasons pendant 10 minutes [7].
Dans l’étape suivante, un primer universel contenant du MDP/silane (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake) ; (Fig.6) a été appliqué.

Application d'un primer universel contenant du MDP/silane (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake).
Fig.6 : Application d’un primer universel contenant du MDP/silane (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake).

Cette recommandation a également été faite à l’issue de la méta-analyse sur le sujet [6]. L’étude de Yang et al [23] a déjà confirmé l’utilité de l’utilisation de Clearfil Ceramic Primer après le sablage au jet d’Al2O3, qui confère une force d’adhésion significativement plus élevée après 150 jours de stockage dans l’eau par rapport au groupe témoin, sur lequel aucun primer séparé n’avait été appliqué.

Cette étude a utilisé un système de collage auto-adhésif. Un autre groupe de recherche [8] a pu démontrer que Monobond Plus et Clearfil Ceramic Primer présentaient une fiabilité significativement plus élevée pour obtenir une adhésion suffisante à l’oxyde de zirconium que Z-Prime et l’adhésif universel Scotchbond Universal. Certains adhésifs universels fonctionnent de la même façon que les primers sur l’oxyde de zirconium [5] (Les rapports de cas publiés en 2013 [5] pour l’application d’un adhésif universel comme primer sur les supports adhésifs ont tous été in situ jusqu’à présent > 4 ans, et révèlent de très bons résultats cliniques). Le pouvoir d’adhésion d’un ceramic primer universel pur pour les restaurations indirectes semble toutefois être toujours supérieur et conduit à des résultats plus fiables [7], et devrait donc être le choix préféré aujourd’hui pour obtenir des forces d’adhésion maximales. Les bridges collés à une seule ailette ont par conséquent été complètement prétraitées et stockées pour les protéger contre les impuretés. Étant donné que le collage devait être effectué avec un contrôle approprié de la contamination, une digue a été placée de la première prémolaire supérieure droite à la première molaire supérieure gauche ; (Fig.7), et inversée sur la canine supérieure gauche à l’aide d’une spatule Heidemann dans le sillon ; (Fig.8). Les caries proximales discrètes détectables dans les figures 1 et 2 n’ont volontairement pas été intégrées dans la prothèse, mais ont été traitées avec du composite qui a ensuite été étendu jusqu’au bridge collé.

Le Panavia V5 (Kuraray Noritake) a été choisi comme système de collage. Dans ce contexte, il convient de mentionner que Kuraray Noritake recommande aussi le mordançage de l’émail à l’aide d’un gel à base d’acide phosphorique. La surface de l’émail a donc été conditionnée pendant environ 30 secondes avec le gel K-Etchant fourni avec le kit ; (Fig.9).

Conditionnement à l'acide phosphorique de toute la surface adhésive.
Fig.9 : Conditionnement à l’acide phosphorique de toute la surface adhésive.

Après un rinçage complet du gel de mordançage, on a appliqué le Tooth Primer, un adhésif monocomposant qui est soigneusement séché à l’air après l’application ; (Fig.10) et dont le temps d’imprégnation est d’au moins 20 secondes. L’évaporation complète du solvant est ici d’une importance primordiale ; (Fig.11). Avec les anciens produits Panavia, le primer devait être préparé à partir de deux composants (Primer A et Primer B de Panavia 21 et Panavia F2.0). Avec Panavia V5, ceci n’est plus nécessaire. Ici, le primer durcit directement par contact avec la pâte de Panavia V5.

Polymérisation chimique

Le système de collage a été appliqué sur le support adhésif à l’aide de la seringue Automix, puis positionné avec deux doigts vers la canine supérieure gauche. Le retrait de l’excédent a été effectué à l’aide d’une microbrosse propre, ce qui a également permis d’enlever l’excès de matériau interdentaire. Nous disposions de suffisamment de temps pour éviter la polymérisation précoce de l’excès, ce qui est un avantage significatif pour l’application. Sinon, une « polymérisation rapide » aurait été possible. On est bien entendu en droit de douter de l’efficacité de la polymérisation chimique ; cependant, le fabricant dispose de données externes, non encore publiées dans ses registres, selon lesquelles Panavia V5 est le seul système de collage capable de produire un effet de polymérisation chimique suffisant parmi les procédés de durcissement uniquement chimiques.

Malgré l’option de l’utilisation purement autopolymérisante de Panavia V5, une polymérisation légère des surfaces adhésives à partir de la direction labiale et palatine a été réalisée pendant 60 secondes. Ceci a permis de libérer rapidement la pression d’assise pendant le collage et d’optimiser le retrait et la préparation de l’excès à l’aide d’un détartreur et d’un instrument Eva, ainsi que le nettoyage et l’inspection à l’aide de fil dentaire. Les figures 12 et 13 montrent le bridge collé avec Panavia V5. On peut également voir le petit composite mésial supplémentaire sur la canine. La figure 14 montre la restauration à partir d’une vue incisale via une image miroir.

Fig.14 : Vue incisale prise à l’aide d’un miroir.

Une étude publiée par Tanoue démontre également la complexité de la création d’un lien adhésif suffisant : le taux d’échec est deux fois plus élevé chez les chirurgiens-dentistes inexpérimentés que chez les praticiens expérimentés. Pour cette raison, Sasse et Kern (2014) décrivent les procédures de traitement complexes plus en détail, et cette description sert également de base pour le cas pratique présenté ici. Le département de prosthodontie de Kiel, dirigé par le professeur Kern, pourrait dans une large mesure être responsable du passage des bridges collés à une seule ailette en céramique oxydée d’un usage expérimental de niche à la méthode privilégiée pour le traitement non chirurgical peu invasif des incisives manquantes. Nous recommandons l’analyse documentaire publiée en 2015 par Passia et al. dans la revue DZZ pour ceux qui souhaitent en savoir plus sur ce territoire « inexploré » de la prothétique dentaire.

CAS CLINIQUE

Remplacement de la dent 22 par un bridge collé à une seule ailette à la dent 23.
Dans le cas de cette patiente âgée de 64 ans, la deuxième incisive supérieure gauche a dû être enlevée il y a quelques mois pour des raisons parodontales. Après le traitement parodontal des dents restantes alio loco, les deux incisives centrales étaient parodontalement stables, mais avec un degré de mobilité compris entre 1 et 2. Du fait de leur mobilité, les deux incisives centrales ne pouvaient pas être utilisées comme dents de pilier pour supporter le bridge. En revanche, la canine supérieure gauche était stable, sans aucune mobilité, et n’avait pas de profondeur de poche supérieure à 3 mm. En raison d’une expérience préalable d’une greffe osseuse lors d’un traitement implantaire, la patiente n’était pas enthousiaste à l’idée d’avoir une restauration prothétique implanto-portée qui lui était proposée comme option de traitement alternatif valable. Il a été convenu que la méthode de traitement la plus rapide et la moins invasive serait un bridge collé à une seule ailette, collé à l’incisive canine au lieu de l’incisive centrale comme décrit dans les cas mentionnés dans la littérature au début de ce texte.

L’auteur :

Pr Claus-Peter ERNST-Les bridges collés avec une seule ailette

Pr Claus-Peter ERNST
• Dentisterie esthétique
et restauratrice
• Partenaire fondateur de la clinique dentaire Medi + (Mayence – Allemagne)

Bibliographie

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[23] Yang B, Barloi A, Kern M : Influence of air-abrasion on zirconia ceramic bonding using an adhesive composite resin. Dent Mater 26, 44-50 (2010).
[24] Kern M : Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Adhes Dent 65 (2017) 51-55.

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