Pour réaliser un traitement implantaire, le chirurgien doit positionner précisément le point de forage en fonction de la taille de l’implant envisagé pour des raisons tant fonctionnelles qu’esthétiques et notamment pour favoriser la régénération parodontale. Du geste à main levé de nos aînés à la navigation implantaire, nous souhaitons décrire l’usage, en parallèle de la planification numérique, d’un instrument clinique simple, s’adaptant à tous les systèmes implantaires de tous diamètres. Réutilisable, il assure ou valide le positionnement idéal de l’implant par rapport à une dent naturelle, ou à un implant déjà positionné.

Exposé du contexte du traitement implantaire

Aujourd’hui, nous évitons le geste intuitif dans le traitement implantaire, c’est-à-dire sans l’aide d’aucun outil particulier. On comprend bien que cette méthode est relativement imprécise et dépend entièrement de la dextérité et de l’expérience du chirurgien. L’évolution de la pratique du traitement implantaire nous a conduit vers la réalisation de guides chirurgicaux sur mesure en fonction des examens réalisés préalablement [1] ou de navigations implantaires radioguidées [2]. La planification prothétique préalable puis l’utilisation de techniques guidées permettent une vraie sécurisation de nos traitements. Néanmoins, les protocoles par guides ou navigation guidées peuvent présenter des inconvénients dans le traitement implantaire, voire des difficultés d’usage :

  • la nécessité de temps préparatoire et de facturation,
  • un délai de fabrication pour les guides,
  • un plateau technique pour la navigation,
  • des contraintes de mise en œuvre,
  • l’acceptation de l’encombrement intra-buccal pour le patient et le praticien,
  • l’obligation d’une hauteur inter-arcade suffisante pour placer guide/foret/contre-angle,
  • une confiance aveugle du guidage sans possibilité de modification peropératoire,
  • l’impossibilité de réutilisation.

À ce jour, l’ostéointégration plébiscitée de tous est assurée d’une quasi-réussite [3]. Aussi le succès et la pérennité du traitement implantaire dépendent de l’environnement parodontal. Les impératifs parodontaux et esthétiques en prothèse implantaire peuvent s’orienter autour de quatre critères de travail. Ce sont les...

quatre points cardinaux de la navigation implantaire, le compas et le cap du chirurgien-dentiste [4] :

1. le point d’émergence,

2. l’axe de l’implant,

3. le niveau vertical,

4. l’architecture péri-implantaire.

Tous ces points ont été décrits et précisés dans de nombreuses littératures. L’idéal thérapeutique est d’accéder à ces objectifs.

Description des quatre points cardinaux

Quatre points cardinaux implants.
Tableau récapitulatif des quatre points cardinaux.

1. Le point d’émergence [5]

Le milieu de l’émergence implantaire doit correspondre au milieu de la future couronne prothétique. Deux points sont ici à paramétrer dans l’implantation :

  • respecter un espace de 3 mm entre deux implants,
  • respecter un espace de 1,5 mm entre un implant et une dent adjacente naturelle (Tab. ligne 1).

2. L’axe de l’implant [6-7]

Il doit s’inscrire dans un respect de la bio-fonctionnalité de l’axe coronaire, en prenant garde à :

  • ne pas être trop vestibulé, car la hauteur coronaire serait alors trop importante, avec un décalage inesthétique dans l’alignement de la ligne du sourire.
  • ne pas être trop palatin, ce qui risquerait de créer un surplomb vestibulaire de la couronne implantaire, avec un surcontour prothétique peu compatible avec une maintenance parodontale raisonnable (Tab. ligne 2).

3. Le niveau vertical [8]

Nous devons respecter deux dogmes incontournables :

  • la mise en place idéale du col implantaire doit se situer à 3 mm en-dessous de la ligne amélo-cémentaire des dents naturelles proximales, ou plus exactement du niveau des tissus mous adjacents.
  • le futur point de contact inter-dentaire doit se situer au maximum à 5 mm du col implantaire dans le cadre d’un profil d’émergence correct pour assurer l’édification des papilles inter-dentaires (Tab. ligne 3).

4. L’architecture parodontale péri-implantaire

Trois démarches distinctes ou associées nous sont proposées, du curatif au préventif en passant par l’aide cicatricielle.

4-a. Protocole « Créer » [9]

Le cas idéal se révèle peu fréquent. En effet, la perte d’un élément dentaire s’accompagne le plus souvent d’une perte osseuse alvéolaire, suivie d’une résorption associée à une concavité cicatricielle. Ce qui entraîne une situation prothétique défavorable. Il est fréquemment nécessaire de planifier une phase pré-implantaire, afin d’être en mesure de respecter l’application de nos trois premiers points de navigation. Les soucis de volume insuffisant en hauteur et/ou épaisseur seront traités par des techniques chirurgicales codifiées : ostéoplasties additives, apport de tissu conjonctif, lambeau conjonctivo-épithélial…

4-b. Protocole « Guider » [10]

Pendant les délais cicatriciels, nous assurons des phases de temporisation guidées par une compression délicate à effet tuteur des tissus mous par la prothèse transitoire. Il s’agit de créer dès la chirurgie de mise en nourrice le futur contexte tissulaire par guidage prothétique. À la mise en fonction et la mise en charge, nous suivrons le même protocole. De plus, nous favoriserons la création d’un profil d’émergence harmonieux par l’utilisation de vis et de piliers anatomiques. Cette gestion des tissus mous n’a comme objectif que d’assurer le résultat de l’architecture parodontale implantaire, véritable nid receveur de la restauration prothétique à venir.

4c. Protocole « Préserver » [11]

Œuvrer dans un site idéal en qualité et quantité n’est pas le quotidien de nos pratiques. Nous venons de détailler les protocoles à mettre en œuvre afin d’y remédier. Améliorer les profils est donc souvent réalisable et avec de bons résultats. Mais cela nécessite la mise en œuvre de nombreuses procédures. Si cela est possible, l’idéal est de conserver l’état initial anatomique afin de préserver l’ensemble de l’architecture tissulaire par une implantation immédiate 12 (en spécifiant qu’il s’agit de mise en charge non fonctionnelle). Nous éviterons ainsi la résorption alvéolaire, la diminution de la gencive marginale et la perte de la papille inter-dentaire. Les trois premiers points de notre navigation seront respectés (émergence, axe, hauteur).

Application pratique des quatre points cardinaux dans le traitement implantaire

De ces quatre points cardinaux, tous sauf un seront plus ou moins adaptables lors du traitement prothétique. Le centre de l’implant ne pourra jamais être modifié. Bien qu’il puisse paraître mineur, le premier marquage, premier geste de la chirurgie, conditionne toute la suite de la confection prothétique, de ses conséquences d’équilibration d’occlusion et de santé parodontale.

Par les compétences et expériences de chacun, les évolutions technologiques (piliers individualisés cad/cam, tournevis angulés), la connaissance parodontale (chirurgies mucco-gingivales, tutorisation par prothèse transitoire, biomatériaux…), nous pourrons rattraper un axe, adapter une hauteur d’enfouissement, améliorer une architecture des tissus mous.

Nos traitements nécessitent une planification et une pratique rigoureuse, l’utilisation de guide ou de la navigation implantaire sont les protocoles à mettre en œuvre pour la réussite de nos traitements. Dans la réalité de la pratique et pour la sécurisation de nos actes, il paraît préférable d’anticiper l’éventualité de modification peropératoire. Parfois il est difficile, voire impossible, d’assurer le placement correct d’un guide, de gérer la technologie. Il nous faut alors valider le marquage initial guidé ou d’un geste à main levée. Différents instruments existent, du pied à coulisse aux réglettes millimétrées, toutes plus imaginatives les unes que les autres. Selon son expérience et ses habitudes, chaque chirurgien privilégiera ses choix.

De par notre pratique, nous souhaitons décrire l’usage d’un instrument de marquage simple et précis. Sa seule ambition est d’assurer le centre du point d’émergence de l’implant par rapport à une structure dentaire existante ou un implant préalablement posé. Le seul point non modifiable pour la suite du traitement prothétique.

Pour assurer ou valider le bon marquage primaire de la pose d’un implant, nous avons rappelé qu’il nous faut respecter un espace donné entre les bords extérieurs des structures dentaires et implantaires. Cet outil a pour but de pallier les inconvénients pouvant être rencontrés par l’utilisation d’actes guidés. L’Easy Gauge, guide mécanique de marquage, permet un positionnement précis de l’implant par rapport à une dent naturelle ou un implant déjà positionné. Il s’adapte à de nombreuses configurations et permet d’être utilisé de manière standard sur un grand nombre de patients. Il permet de réaliser, sur le même instrument, le marquage pour différentes tailles et marques d’implants. Il s’utilise indifféremment de manière réversible à droite, à gauche, ou encore au maxillaire ou à la mandibule. De faible encombrement, il est adaptable à tous les profils de cavités buccales. Son ergonomie offre une vision totale du champ opératoire. Enfin, il s’utilise seul et est réutilisable.

Explications d’usage

L’instrument présente deux parties d’usage

a) Une tête à glissement à cinq encoches qui forment les cinq cibles de marquage par rapport à la structure dentaire voisine (pour cinq diamètres d’implants 3 – 3,5 – 4 – 4,5 et 5 mm ). La distance de forage est préalablement calculée pour ne pas avoir à réfléchir durant l’usage. Les encoches représentent la moitié du diamètre de l’implant choisi plus 1,5 mm. La notation devant chaque encoche correspond au diamètre de l’implant correspondant choisi, soit pour l’usage :

1. encoche notée 3 mm à utiliser pour un implant de 3 mm (soit 3÷2 +1,5 = cible à 3 mm )

2. encoche notée 3,5 mm à utiliser pour un implant de 3,5 mm (soit 3,5÷2 +1,5 = cible à 3,25 mm )

3. encoche notée 4 mm à utiliser pour un implant de 4 mm (soit 4÷2 +1,5 = cible à 3,5 mm )

4. encoche notée 4,5 mm à utiliser pour un implant de 4,5 mm (soit 4,5÷2 +1,5 = cible à 3,75 mm )

5. encoche notée 5 mm à utiliser pour un implant de 5 mm (soit 5÷2 +1,5 = cible à 4 mm )

b) Une seconde partie de validation sur le manche de préhension qui permet de visualiser la distance inter-implantaire entre deux marquages initiaux de 7 mm , soit 3 mm entre deux implants standards de diamètre de 4 mm (soit (4÷2) x 2 + 3 = cible à 7 mm ).

De manière à faciliter l’introduction et le placement du guide de marquage, il est prévu une angulation de la tête travaillante et le manche de préhension de 100°. Pour le confort de l’opérateur, le dégagement visuel du champ opératoire est total.

Illustrations d’usage

L’instrument fabriqué en acier chirurgical est sans contrainte d’usure. Il est réutilisable à vie.

1. Édentation distale (Fig.1 à 5)

En distal.
Fig.1 : EG distal.
Marquage en vue de l'implantation.
Fig.2 : Marquage.
Exemple d'utilisation du manche.
Fig.3 : Utilisation du manche.

 

Placement des implants.
Fig.4 : Placement idéal.
Harmonie implantaire
Fig.5 : Harmonie finale.

2. Édentation encastrée (Fig.6 à 10)

Edentation encastrée.
Fig.6 : EG distal.

En mésial

Fig.7 EG mésial.

Marquage en mésial.

Fig.8 : Marquage distal.

Réalisation du marquage.

Fig.9 : Marquage mésial.

Harmonie implantation.

Fig.10 : Harmonie finale.

 

Mise en œuvre clinique

Il s’agit d’un set de deux outils complémentaires compatible avec toutes les trousses d’implantation et en complément de la planification prothétique et chirurgicale implantaire. D’utilisation intuitive, le chirurgien pourra modifier en peropératoire le marquage selon ses préférences et le biotype du cas. Le glissement de la réglette est aisé et instantané.

Conclusion

L’évolution des connaissances et des technologies nous a permis d’accéder à la rigueur chirurgicale et à la réussite de nos traitements. La technologie est parfois difficile à mettre en œuvre dans le traitement implantaire. L’Easy Gauge nous permet de nous adapter aux difficultés cliniques ou tout simplement de vérifier dans l’instant la bonne initiation du protocole de forage. Ce premier marquage conditionne toute la réussite du traitement implantaire prothétique, fonctionnel, parodontal et esthétique. Outil d’usage de première intention ou de sécurisation, sa simplicité évitera aisément l’erreur de placement. Visualisation d’un cas clinique de traitement implantaire présentant une ouverture buccale limitée (Fig.11 à 15).

Situation préimplantaire.
Fig.11 : Peropératoire.
Réalisation du marquage discal.
Fig.12 : Marquage distal.
Réalisation du marquage mésial.
Fig.13 : Marquage mésial.
Implants en place.
Fig.14 : Placement idéal.
Harmonie implantaire finale.
Fig.15 : Harmonie finale du traitement implantaire.
Drs Juliette Vendeville, Marine Vendeville et Philippe Vendeville

Chirurgiens-dentistes
Unité d’implantologie et de chirurgie buccale
Hôpitaux privés du Hainaut – 59880 Saint-Saulve
Contact : nordimplant@orange.fr

Bibliographie

[1] Baranes M. Traitements assistés par ordinateur. Titane 2015;12(3):180-191. [2] Drossart M, Dada K, Daas M. La chirurgie assistée par ordinateur. Titane 2009;6(3):165-178. [3] Moheng P, Roche Poggi P, Pénaranda G, Moheng P, Castro R. Étude clinique rétrospective sur le taux de survie à 5 ans de 1788 implants. Implant 2019;25:47-54. [4] Vendeville P, Benhamou O. I quarto criteri operativi per le procedure implantoprotesiche. European Journal of Implant Prosthodontics, 2008;4(2):53-92. [5] Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS : The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. Journal if Periodontology 2000;71(4):546-549. [6] Chiche F, Missika P. Le traitement des édentements unitaires. Alternatives, 2000;6:37-42. [7] Sarkis R, El Osta N, Antoun H, Missika P. Le point sur les contraintes esthétiques en implantologie. Alternatives, 2003;18:37-44. [8] Tarnow DP, Magneraw, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J.Periodontol, 1992;63(12):995-6. [9] Avila-Ortiz G, Elangovan S, Kramer KW, Blanchette D, Dawson DV. Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction : a systematic review and meta-analysis; J dent RES; 2014;93(10):950-8. [10] Crenn MJ, Detzen L, Tavernier B, Fromentin OP. L’influence de la temporisation sur le résultat thérapeutique en prothèse unitaire implanto-portée : revue de la littérature. Implant 2016;22:115-122. [11] Szmukler-Moncler S et al. Protocoles de mise en charge immédiate et de temporisation immédiates. Implant 2013;19:7-34.

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