Quand on souffre de handicap, parfois, on n’ose pas prendre rendez-vous dans un cabinet dentaire, car on a vécu une succession de petites humiliations. C’est le cas de Guillaume C., ingénieur en télécommunication à Lille (Nord), 40 ans, souffrant d’une maladie neuromusculaire. « Le dentiste que j’ai consulté enfant, répétait sans cesse « ouvre la bouche », je prenais sur moi, ma maladie fait que j’ai une limitation d’ouverture de la mâchoire, j’ai besoin de pauses plus fréquentes lors d’un soin, raconte-t-il. Adulte, j’ai consulté un praticien qui a installé mon fauteuil roulant parallèlement au fauteuil dentaire, afin de pouvoir avoir de la lumière et accéder à ses outils. Il était mal positionné, stressé, pressé et moi je n’étais pas à l’aise. En arrivant sur Lille en 2016, je n’ai pas trouvé de cabinet disponible et accessible, j’ai fini par appeler l’hôpital qui m’a orienté vers un praticien du réseau Handident et je vais désormais aux consultations sans appréhension. »

Valoriser financièrement le temps passé

Jeanine R. a une autre expérience, elle porte aux nues son chirurgien-dentiste qui suit son fils Antoine, aveugle, épileptique et autiste, depuis qu’il a huit ans. « Le Dr Verpeaux l’a apprivoisé, dit-elle, pendant une longue période, nous sommes allés le voir une fois par mois, le docteur lui parlait, lui montrait les instruments et, un jour, il a accepté de monter sur le fauteuil. À partir de ce moment-là, il a exprimé une véritable joie à chaque consultation. » Antoine a aujourd’hui 35 ans et c’est un éducateur qui l’accompagne. « Quand il est content, il joint les mains et se balance d’avant en arrière, témoigne Pierre Verpeaux qui exerce à Limoges (Haute- Vienne). C’est extrêmement gratifiant de soigner des personnes handicapées, sur l’en- semble de ma clientèle, elles représentent une vingtaine de personnes. »

De son côté, Charlotte Costa, chirurgien-dentiste à Périgueux (Dordogne) accueille de nombreux jeunes en situation de handicap car son cabinet jouxte un IME (institut médico-éducatif). Elle fait le même constat : « Il n’y a pas de faux-semblant...

chez eux, ils nous tutoient, ont le sourire, manifestent leur gratitude et cela m’apporte beaucoup en retour. Évidemment, les soins prennent du temps, je peux passer une heure à faire le détartrage d’une arcade, qui sera facturé 30 €, ce n’est pas rentable, je ne pourrais pas gagner ma vie si je n’avais que des personnes handicapées dans ma patientèle. Les suppléments handicap, c’est une très bonne chose, mais j’avoue que je ne les ai pas encore appliqués. »

Facturation en cas de prise en charge spécifique ?

La facturation dépend de la situation du patient (évaluée avec la grille Apecs) et du type de prise en charge.

Une petite révolution passée inaperçue

La revalorisation tarifaire liée au handicap est une petite révolution, passée quasi inaperçue. Peut-être parce que 2020 est une année spéciale, l’épidémie de Covid-19 ayant capté toutes les attentions. L’avenant n° 3 à la convention nationale est entré en application pour partie en février, pour partie en août (voir encadré). Vos logiciels métier ont été mis à jour. Désormais, vous pouvez appliquer plusieurs tarifications valorisant la prise en charge des patients en situation de handicap. Le texte initial de la convention prévoyait une seule valorisation, un supplément de 100 € par séance pour la prise en charge du « patient atteint de handicap physique, sensoriel, mental, cognitif ou psychique sévère, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé mental. » Le nouveau texte prévoit une consultation complexe, un supplément pour l’examen bucco-dentaire (EBD), 200 € pour deux actes mais surtout il agrandit le champ des bénéficiaires. « Au départ, la revalorisation tarifaire ne concernait que les personnes percevant l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) ou la prestation de compensation de handicap (PCH). Or ce n’était pas satisfaisant, cela excluait un grand nombre de personnes », explique Caroline Gondlach, chirurgien-dentiste à Saint- Germain-Laval (Loire) qui a participé au groupe de travail ayant abouti à la rédaction de cet avenant.

Grille des adaptations pour une prise en charge spécifique (Apecs)

La grille Apecs* permet de justifier l’application de tarifs liés au handicap, elle sera remise au service médical de la caisse primaire à sa demande en cas de contrôle. Elle est à remplir, à la fin de chaque séance, pour chaque patient concerné, si le praticien a rencontré des difficultés pour réaliser les soins. Les mesures tarifaires liées au handicap pourront être facturées dès lors qu’au moins un des sept domaines de l’échelle APECS est noté « modéré » ou « majeur ».

Évaluer le patient pour justifier les tarifs

La question qui se posait : comment déterminer un handicap sévère qui en- gendre des difficultés dans une prise en charge ? « Nous avons proposé un outil d’évaluation, la grille Apecs pour évaluer le comportement et la coopération des patients, nous l’avons fait tester par nos réseaux de praticiens de mai à juillet 2019 », informe Éric Magnier, président de SOSS (Santé Orale et Soins spécifiques), association invitée à participer au groupe de travail.

En définitive, il suffit de cocher un item modéré ou majeur dans cette grille pour bénéficier d’un supplément tarifaire. On ne parle pas de handicap. Le terme consacré est « patient à besoins spécifiques ». « Nulle part n’apparaît le type de déficience, confirme Caroline Gondlach. Un handicap moteur, une trisomie ou une schizophrénie ne justifie pas l’application de majoration, si les soins se déroulent sans problème particulier. C’est la nécessité de devoir adapter notre prise en charge qui compte : prendre du temps, mettre en confiance par des techniques comportementales et si besoin utiliser du Meopa. »

Se former au handicap

Tous les praticiens s’accordent pour dire que l’avenant n° 3 est une grande avancée mais il ne suffit pas d’être mieux rémunéré pour soigner davantage de personnes handicapées, il faut se former. « Quand on évoque le handicap, on pense fauteuil roulant, mais finalement, c’est assez facile de répondre à cette problématique, fait remarquer Jérôme Pieaud, vice-président du réseau santé bucco-dentaire Rhône-Alpes. Ce sont les soins dentaires aux personnes qui ont des troubles de comportement sévères, souffrant d’autisme moyen à sévère, de polyhandicap ou de maladies génétiques qui demandent le plus d’adaptation de notre part. Un patient qui avait une anomalie du sens tactile s’est déshabillé dans ma salle d’attente. C’est assez perturbant pour tout le monde. Accueillir ce type de patients, c’est être capable de s’organiser en équipe. Cela commence par la secrétaire qui doit savoir poser les bonnes questions au téléphone et, ensuite, par nos capacités à répondre aux besoins spécifiques. » Sans compter que le risque carieux est augmenté chez les personnes en situation de handicap en raison de particularités liées à la morphologie (bruxisme, position de la langue…), un défaut de mastication, une hypersalivation ou une hyposalivation, les répercussions de la prise de certains médicaments, ou encore le mode de vie (absence de brossage de dents, alimentation trop sucrée).

« Le handicap devrait être une formation éligible au DPC (développement professionnel continu), ce serait une incitation pour les praticiens, poursuit Jérôme Pieaud. Ensuite, connaître les relais au niveau local pour passer la main est indispensable. En Rhône-Alpes, nous avons un réseau de 87 praticiens, dont 60 libéraux capables de proposer des prises en charge comportementales ou sous Meopa. Ensuite, en cas de besoin de soins sous anesthésie générale, nous travaillons avec des hôpitaux et des cliniques sur tout le territoire. »

Des référents handicap par départements

D’une région à l’autre, les dispositifs de prise en charge (réseaux dentaires, associations) sont très variés, que ce soit pour organiser des actions de prévention dans des établissements médico-sociaux ou améliorer l’accès des soins des personnes en situation de handicap. Pour autant, il n’est pas toujours facile de s’y retrouver. « Nous encourageons tous nos confrères à contacter l’Ordre départemental qui les orientera vers le référent handicap, témoigne Bernard Placé, président du Conseil régional de l’ordre de Nouvelle-Aquitaine. Dans notre région, nous avons entrepris une vaste enquête pour recenser nos ressources. »

À l’échelle de la France, l’Ordre national des chirurgiens-dentistes (ONCD) a également lancé une enquête par mail (vous avez reçu un mail en novembre 2019 puis en février 2020) pour établir un véritable répertoire des chirurgiens-dentistes libéraux et des réseaux spécifiques sur tout le territoire et pour le mettre à disposition des référents « dépendance, handicap, précarité, maladies rares ». « L’objectif est d’atteindre la même qualité de soins pour tous, de favoriser la prévention et les soins conservateurs de façon à ne pas rentrer dans des thérapeutiques invalidantes dues à des soins trop tardifs », expose Dominique Chave, secrétaire générale de l’ONCD, dans une vidéo diffusée sur le site de l’Ordre.

« Il y a une dynamique qui s’installe en faveur des plus vulnérables, reconnaît Sophie Goudal, chirurgien-dentiste à Périgueux. Personnellement, je participe depuis longtemps à des actions organisées par l’UFSBD au sein d’établissements médico-sociaux pour la formation des personnels à l’hygiène dentaire, je pratique l’hypnose au cabinet et me débrouille comme je peux quand je ne peux pas transférer un patient sur mon fauteuil dentaire. Les revalorisations tarifaires sont une reconnaissance de notre travail. » Même si – tout le monde s’accorde pour le dire – il est impossible, sur le plan économique, de se consacrer uniquement à la prise en charge des personnes à besoins spécifiques.

De son côté Guilhem Filhol, tout fraîchement diplômé en médecine bucco-dentaire (MBD) et installé à Toulouse appelle de ses vœux une collaboration entre secteur libéral et hospitalier. « J’aimerais avoir accès régulièrement à un bloc opératoire avec des vacations MBD d’une à deux demi-journées afin de prendre en charge des patients handicapés, polymédiqués, pluripathologiques, phobiques…car le plateau technique permet des modes des sédation, midazolam et anesthésie générale, auxquels nous n’avons pas accès en cabinet de ville. Cela nous permettrait de faire des traitements de qualité en allant de la prophylaxie à la pose de prothèse sur implants. »

Un maillage territorial qui reste à consolider

Sur tout le territoire, la solution à la prise en charge dans les situations complexes passe donc par des praticiens hospitaliers. « Dans notre service d’odontologie, nous recevons deux types de populations : des patients ordinaires pour l’exérèse d’un kyste ou des extractions difficiles ; et une population hétéroclite présentant des déficiences avec troubles du comportement et pathologies diverses, des maladies orphelines, de l’anxiété, des addictions sévères, ou qui a du mal à accéder aux soins », fait part Daniel Anastasio, chef de service au CHR Metz-Thionville. Mais tous les hôpitaux n’ont pas de service d’odontologie et tous les services d’odontologie n’ont pas toujours les mêmes offres de soins. Alors il y a des chirurgiens-dentistes pour imaginer une structure originale. Les docteurs Laurence Williamson et Sandra Zalinski, spécialisées en MBD, ont fondé en 2017 un cabinet libéral au sein de la clinique Saint-Léonard à Angers, orienté vers les patients en situation de handicap, les personnes phobiques et les enfants. Le succès ne s’est pas fait attendre. Le planning de rendez-vous est saturé et le bouche-à-oreille fonctionne, 70% des patients viennent de la région Pays-de-Loire et 30% d’ailleurs en France.

« Nous avons travaillé avec la CPAM du Maine-et-Loire et l’Agence régionale de santé pour rémunérer nos actes très complexes, sur le même modèle que les prises en charge en services hospitaliers publics. De plus, comme nous avons répondu à un appel à projet dans le cadre du dispositif “article 51” (1) , l’ARS nous a soutenues financièrement pour l’installation de nos locaux », raconte le Dr Williamson. Le projet est en cours de finalisation d’écriture, avec pour objectif la création de forfaits spécifiques. Un forfait « prise en soins ultra complexe » permettrait une meilleure rémunération que celui prévu à l’article 12 de la convention, en raison du temps et des moyens humains nécessaires. Autre exemple : « un forfait acclimatation ». « Cela correspond à la rémunération de consultations dites “blanches” pour le temps passé à la mise en confiance d’un nouveau patient, poursuit-elle. Certaines consultations débutent parfois sur le parking et il y a aussi un travail d’oralité. Pour beaucoup de nos patients, c’est compliqué d’ouvrir la bouche, ou d’accepter l’introduction d’un instrument. Il faut parfois plus de dix rendez-vous avant de pouvoir réaliser un examen complet au fauteuil. »

Une fois le projet autorisé, l’expérimentation sera accordée pour trois ou cinq ans, à l’issue, si le fonctionnement est jugé intéressant économiquement et humainement, il pourra être répliqué sur l’ensemble du territoire. « Ce serait un superbe challenge, s’exclame Laurence Williamson, et l’occasion de donner tout son sens à la spécialisation de médecine bucco-dentaire pratiquée en libéral. »


(1) Dispositif permettant des expérimentations reposant sur des modes de financement inédits.

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