Les années 2020 et 2021 resteront à jamais associées à l’épisode coronavirus et à ses confinements… Tous les chirurgiens-dentistes ont été impactés professionnellement, financièrement, parfois même physiquement, par ce virus qui nous a tous obligés à repenser l’organisation de nos cabinets… « Organisation », ce maître-mot présent sur toutes les lèvres des acteurs de la profession, indispensable pour se conformer aux recommandations de l’Ordre, et de la HAS qui nous ont conviés à réduire le nombre de patients, leur flux dans nos cabinets, avec comme pierre angulaire l’hygiène et la protection des personnes. Cette notion, essentielle pour un usage optimisé de la nouvelle CCAM, peut devenir un atout et non le synonyme de plafonds tarifaires altérant notre rentabilité, et parfois notre motivation.

Nous avons tous pris conscience qu’avec les divers variants, voire l’émergence d’un nouveau virus à plus ou moins long terme, il nous fallait anticiper le pire pour bâtir une organisation solide et fonctionnelle… On ne peut envisager un retour aux anciens paradigmes, sous peine de subir inexorablement la conjoncture. Nous avons tous en exemple autour de nous de nombreux praticiens ayant anticipé leur départ en retraite. D’autres affrontent le burn out, ce qui entraîne la fermeture de structures traditionnelles et témoigne du malaise actuel.

Alors, comment concilier de telles contraintes avec les impératifs de rentabilité de plus en plus tendus ? Ces derniers mois, les téléconsultations s’invitent dans nos cabinets, elles ont pourtant leurs limites. Il nous faut à un moment donné dispenser des soins, être au contact de nos patients… Pourtant déjà ne peut-on pas transférer par Internet des empreintes optiques aux prothésistes, évitant ainsi les passages de coursiers, et la dématérialisation des empreintes physico-chimiques qui nécessitent un processus de décontamination ? Ou mieux encore adresser par voie numérique une conception de prothèse à une usineuse au sein du cabinet pour une version chairside, évitant au patient de se déplacer à de multiples reprises...

pour la réalisation d’un traitement ?

Une solution permettant à la fois de réduire le flux de patients, la transmission possible de virus, le tout dans une rentabilité optimisée ? Elle existe depuis les années 80, issue des travaux de François Duret, inventeur de la CFAO dentaire. Pour sûr, cet épisode de pandémie a confirmé la satisfaction des détenteurs de systèmes de CFAO, et l’intérêt de ceux qui s’interrogeaient sur une future acquisition d’un tel dispositif, ou du moins interpellé ceux à la recherche d’une solution à leurs problématiques. Le temps où elle était perçue comme un outil réservé à une pseudo-élite ou à des geeks est bel et bien révolu. Elle incarne aujourd’hui un axe majeur dans la capacité de nos cabinets à résister fonctionnellement et financièrement à de tels événements.

Pour une pleine expression de la CFAO directe dans notre exercice, il va falloir pour chacun de nous optimiser l’outil en acquérant les compétences nécessaires et repenser son organisation en regroupant encore davantage nos actes. Il n’existe pas de crise majeure sans conséquences durables… Il n’existe pas de changement radical sans appréhension légitime… Déjà convertis à l’empreinte numérique et à la CFAO directe, nous nous devons de faire profiter de notre expérience en invitant nos consœurs et confrères à franchir le pas et à transformer cette crise en opportunité. Il n’existe plus de clivage entre les pro-numériques et les antis… Il existe une profession qui a souffert de cette crise, comme tant d’autres, et qui a besoin de trouver des ressources et des espoirs dans les méthodes offrant davantage de sérénité en l’avenir. Car l’opportunité est là… à une portée de caméra optique dans un cabinet tourné et organisé résolument autour de cette technique numérique.

Les objectifs organisationnels et les moyens à disposition

La priorité essentielle est de réfléchir au cap que l’on se fixe, et aux moyens humains et matériels mis à disposition. Pour un objectif élevé, si on ne peut prétendre remporter le Vendée Globe Challenge avec un bateau mal préparé et un skipper inexpérimenté, on ne pourra pas davantage être performant sur le volet professionnel avec un cabinet possédant des équipements obsolètes et une équipe à ses côtés n’ayant pas les compétences requises.

Tout le monde n’a pas l’ambition de parcourir les océans en solitaire, à chacun sa régate ou sa manière de voguer ; à vous de vous munir du bon bateau et de savoir le manier pour rallier l’objectif choisi. La CFAO sera de toute façon l’embarcation idéale dans la pratique de chacun, de la réalisation de simples éléments unitaires à la réhabilitation fonctionnelle globale, incluant implants via chirurgie guidée et traitement orthodontique par aligneurs. Il s’agira également de déterminer si vous avez décidé de faire une escale technique sur votre chemin, ou de rallier directement votre destination, de faire le choix de la CFAO semi-directe ou directe (Fig.1).

Fig.1. Faire le choix de la CFAO semi-directe ou directe.

La formation, l’élément incontournable

Vous pouvez monter à bord du plus performant des voiliers, entourés des meilleurs professionnels, viendra le moment de tenir la barre pour mener à bien votre navigation. Et cela ne s’improvise pas, mais demande formations et expérience. À l’identique que de savoir quelle voile mettre en place face à telle ou telle situation, à vous de déterminer quel biomatériau est le plus judicieux dans le cas clinique à traiter. Viendront en considération le temps de mise en oeuvre, incluant temps d’usinage, de maquillage et de cuisson, ou de simple polissage.

Mais aussi le coût global de la technique employée face au temps de mise en œuvre. De surcroît, la CCAM offre des possibilités de cotation, telle que la « simulation des objectifs thérapeutiques par logiciel », permettant à la fois de respecter les plafonds prothétiques et de maîtriser, fixer avec tact et mesure les honoraires du praticien usant de l’outil numérique pour la conception de sa pièce prothétique. Dans cette configuration, la CFAO directe est une formidable alliée, à la condition sine qua non de savoir la mettre en pratique, déterminer ses limites, le tout dans un agencement de rendez-vous centré sur le regroupement d’actes. C’est au travers de deux exemples cliniques, de la simple réalisation de trois inlays unitaires postérieurs en matériau composite, à celle de six restaurations antérieures monolithiques en céramique feldspathique, que nous allons aborder les notions d’organisation et de rentabilité relatives à la CFAO en un seul temps clinique.

1- Trois inlays en CFAO directe

Le choix thérapeutique de restauration d’une dent naturelle par inlay-onlay composite, ou céramique collé, fait partie des indications reconnues et validées. Reste à choisir le matériau à utiliser selon les critères de comportements physicochimiques adaptés au cas clinique.

La réalisation en un temps (Fig.2, 3, 4 et 5) apporte le confort d’une seule anesthésie, un geste de retrait des anciennes restaurations et/ou dentine infiltrée maîtrisé, une empreinte optique intrabuccale sectorielle rapide et appréciée des patients (Dentsply Sirona Primescan), un design harmonisé (Dentsply Sirona CEREC SW5), un usinage rapide des éléments en matériau composite enrichi en nanoparticules (notre choix : Katana Avencia), un essayage quasi inutile vu la précision obtenue, une finition par polissage mécanique particulièrement rapide sur ce type de matériau, un collage sous digue soigneux selon les recommandations dans la durée de l’anesthésie initiale (notre choix : Kuraray Panavia V5), un contrôle de l’occlusion dynamique, l’occlusion statique étant identique au projet virtuel grâce au paramétrage précis de l’élément sur le logiciel CEREC. Avec un peu de pratique, nous pouvons raisonnablement effectuer ce soin de trois inlays en 90 minutes.

Fig.2, 3, 4 et 5.

La rentabilité (Fig.6 et 7) se calcule en soustrayant le coût de mise en œuvre au montant de la facturation, au prorata du temps passé. Indiscutablement l’acte est plus rentable en CFAO directe qu’en deux temps, a fortiori en utilisant la possibilité donnée par le logiciel CEREC SW 5 d’une facturation de la simulation des objectifs thérapeutiques par logiciel (cotation parmi d’autres, voir aide au codage.fr/ccam) permettant l’ajustage d’honoraires – avec tact et mesure – en adéquation avec la qualité de la restauration produite. De facto, la facturation ne se limite plus au seul plafond imposé par la CCAM.

Fig.6, 7.

2- Six restaurations antérieures monolithiques en CFAO directe (Fig.8, 9, et 10)

Fig.8.

Fig.9.

Fig.10.

La rentabilité pure est moins évidente, quoique toujours en faveur du CEREC. Mais d’autres critères en la faveur du direct entrent en jeu : l’absence de réalisation de provisoires et de leur gestion en interséance, la difficulté de la transmission au laboratoire de toutes les informations de teinte, d’états de surface, de symétrie et forme du sourire et du visage, de tonalité de tissu gingival-peau-etc. ; de couleur de substrat dentinaire ou de matériau de reconstitution, de prise en compte d’un projet esthétique validé par le patient. En CFAO directe, le patient est spectateur et acteur de la mise en œuvre de son projet. La précision de l’usinage est telle qu’il n’y a pas d’allers-retours successifs entre cabinet et laboratoire pour essayage et reprise de points de contact, ni d’éventuelles corrections de formes et teinte, faisant tomber la rentabilité et augmenter les flux de circulation déconseillés en ces temps de Covid.

Évidemment, l’envie de maîtriser de A à Z la réalisation d’un sourire n’est pas présente chez tous nos confrères. Car il leur faudra acquérir compétences et tours de main, se former, progresser, rester humble et à l’écoute du rêve de notre patient, de son image personnelle d’un sourire idéal. Pour autant le logiciel CEREC apporte une aide au design en constante incrémentation de possibilités anatomiques, c’est un outil fantastique pour atteindre l’objectif que l’on s’est fixé en un temps record.

Le catalogue de matériaux céramiques usinables s’enrichit lui aussi en termes de translucidité, résistance, gradient de saturation, etc. Une macro et micro-géographie de surface ainsi qu’un maquillage-glaçage permettent l’intégration optimale de chacun des éléments à coller.

Conclusion

La CFAO directe est au quotidien un choix clinique qui nous offre une expérience humaine exceptionnelle, dans un cadre de soins de haute qualité. Aucun de nos patients ne repart sans nous dire à quel point ils sont séduits par l’acte en un temps, par la technologie à leur service. Aucun de nos patients ne repart sans nous renvoyer leur incrédulité comblée d’un sourire retrouvé en une seule séance, et d’un moment de relation humaine intense et puissant avec toute l’équipe du cabinet. Pour nous, praticiens utilisateurs de CFAO directe dans notre exercice quotidien, l’intérêt ne se limite pas à l’aspect financier, mais également à la satisfaction de pouvoir mener un projet thérapeutique dans son ensemble, depuis l’analyse initiale jusqu’au départ du patient du cabinet, doté de la réhabilitation convoitée et validée.

Puisque le contexte économico-sanitaire oblige à repenser son exercice, le chirurgien-dentiste en 2021 se doit de s’ouvrir à de nouvelles pratiques cliniques. C’est dans cet esprit que nous avons pris le parti d’accompagner nos confrères en les accueillant au sein de notre structure, via un cursus de coaching personnalisé.

Objectifs

Déterminer à ce jour l’intérêt de la CFAO pour sa structure professionnelle.

Arbitrer entre CFAO directe, semi-directe et indirecte.

Repenser son organisation autour de l’outil CFAO.

Points-clés

La CFAO directe apparaît comme une réponse circonstanciée aux nouvelles problématiques du chirurgien-dentiste.

Le praticien déterminera, pour chaque cas et en chaque instant, la part de CFAO directe dans son plan de traitement.

L’intégration, l’optimisation de la chaîne numérique nécessite une réorganisation de sa structure et une formation continue.

« Le pessimiste se plaint du vent, l’optimiste espère qu’il va changer, le réaliste ajuste ses voiles. »

William Arthur Ward.

Bibliographie

[1] Aujourd’hui, demain, la CFAO, Dentoscope hors-série sept 2020.

[2] La CFAO appliquée, livre. Coord scientifique : Michel Bartala, François Duret 2014, Espace ID, Quintessence International.

[3] Project Method, William H. Kilpatrick.

[4] https://www.has-sante.fr/jcms/p_3185445/fr/soins-dentaires-prendre-en-charge-les-patients-en-toute-securite

Auteurs

Dr Fabienne JORDAN LEMAIRE 

Chirurgien-dentiste libéral à Challes-Les-Eaux

Formatrice référente CEREC depuis 1991

Fondatrice de l’Académie de CFAO Esthétique et intervenante à l’Académie du Sourire

Conférencière et coach en CFAO dentaire clinique

Lauréate du DS Smart Integration Award en 2019

Diplômée de la faculté d’Aix-Marseille en 1986

Dr Olivier LEMAIRE

Chirurgien-dentiste libéral à Challes-Les-Eaux

Ancien athlète de haut niveau et membre de la commission médicale de la FFA pour les équipes de France d’athlétisme

Conférencier et coach en organisation de cabinet équipé en CFAO

Diplômé de la faculté de Lille en 1995

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