Dans son Guide de prévention des infections liées aux soins, la Direction générale de la santé rappelle que la chirurgie dentaire, par l’utilisation d’instruments complexes dans un milieu septique au cours d’actes invasifs, est particulièrement vectrice d’infections associées aux soins (IAS). Le ministère de la Santé définit une IAS comme une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient qui n’était ni présente, ni en incubation au début de cette prise en charge.

En ces temps troublés, plus que jamais, vous devez en protéger vos patients et votre équipe : d’après le Code de la santé publique, le chirurgien-dentiste doit « prendre et faire prendre par ses adjoints ou assistants dentaires (AD) toutes dispositions propres à éviter la transmission de quelque pathologie que ce soit ». Primum non nocere… Au-delà de la loi et des principes, ces dispositions contribuent à la sécurité de tous et aident à gagner la confiance des patients, assez frileux aujourd’hui à l’idée de consultations médicales présentielles.

D’après une enquête Doctolib parue en avril 2020, entre janvier et avril de la même année, la fréquentation des cabinets dentaires a diminué de 95 %. « N’hésitez pas à montrer la pièce de stérilisation au cabinet ou sur votre site Web », conseille donc le Dr Michel Lumbroso, praticien à Versailles.

Pour éviter toute contamination, des gestes chirurgicaux précautionneux ou une préparation adéquate du patient comptent. Mais la désinfection et surtout la stérilisation des dispositifs médicaux (DM) sont les principales clés de la prévention des IAS.

Installer le patient et se préparer correctement

Selon les actes, la préparation du patient peut commencer chez lui par une prémédication. Elle se poursuit au cabinet par un bain de bouche antiseptique et parfois, notamment en implantologie, par un habillage approprié, une désinfection du pourtour de la bouche et l’apposition d’un champ fenestré sur le visage. Un interrogatoire permet d’identifier les patients particulièrement à risque de transmettre ou de développer une IAS, explique le Dr Nicolas Orcel de Pont-l’évêque.

Concernant la Covid-19, pensez bien à délivrer une information préalable à la consultation...

quant aux modalités spécifiques mises en place dans votre cabinet pour lutter contre l’épidémie. Une évaluation préalable des patients, à la prise de rendez-vous et à leur arrivée au cabinet, doit aussi avoir lieu afin de détecter ceux présentant des symptômes représentatifs de la maladie, ceux en contact avec un patient confirmé positif et ceux qui sont eux-mêmes positifs.

Pour les patients positifs ou cas contacts, les soins bucco-dentaires non urgents devront être reportés, indique la Haute autorité de santé dans des recommandations mises à jour le 21 janvier 2021. Dans le cas de soins urgents (pour des infections systémiques, des gonflements, des saignements qui durent, des douleurs persistantes malgré les analgésiques, des traumatismes dentaires…), une analyse bénéfice/risque doit être réalisée pour chaque situation.

Concernant votre préparation, vous et vos assistantes dentaires devez ôter tout bijou ou vernis à ongles, vous laver correctement les mains et revêtir un équipement approprié. « Aucun élément de cet équipement ne doit quitter le cabinet, en particulier les blouses. Il faut donc prévoir des machines à laver sur place », prévient le Dr Lumbroso.

Au niveau de la tenue, de nouvelles réglementations très strictes sont en vigueur depuis le début de la pandémie de Covid-19. Vous devez enfiler une surblouse, recouvrant le torse du cou aux genoux et les bras et avant-bras jusqu’aux poignets. En cas de pénurie de surblouse, il existe des tabliers plastiques à usage unique, à remonter au maximum pour couvrir le torse. N’oubliez pas non plus le masque FFP2, la protection oculaire et la charlotte. Le masque doit impérativement être changé après une consultation avec un patient positif à la Covid-19 ou cas contact.

Enfin, le praticien doit vérifier que sa vaccination et celle de ses employés sont à jour et afficher les règles de lavage des mains ainsi que la conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang ou aux liquides biologiques.

Stériliser les DM critiques non jetables et non thermosensibles

Il faut stériliser entre chaque patient tout ce qui a été déconditionné et qui doit passer en bouche, « instruments dynamiques y compris », précise le Dr Cyrille Rolland, parodontiste à Doué-la-Fontaine. « Tout DM susceptible d’être touché par un gant stérile doit également suivre la chaîne de stérilisation », ajoute le Dr Orcel. Les étapes de cette chaîne sont les suivantes :

Prédésinfection
Pour faciliter le nettoyage ultérieur d’un DM, une prédésinfection doit être réalisée dès la fin de son utilisation. Il est alors démonté, immergé dans des bacs de trempages en plastique remplis d’une solution détergente désinfectante exempte d’aldéhydes pendant la durée préconisée par le fabricant puis rincé.

Nettoyage-rinçage-séchage
Le nettoyage peut être réalisé manuellement dans une solution détergente avec une brosse ou un écouvillon souple après prénettoyage éventuel par ultrasons.

Un nettoyage automatique est cependant préférable pour réduire le temps de nettoyage, la difficulté de lavage des porte-instruments dynamiques (PID), le nombre de manipulations à réaliser et donc le risque de contamination des DM et de blessure de l’opérateur. « Le bruit associé à la cavitation ultrasonore m’a également poussé à automatiser le nettoyage », raconte le Dr Rolland.

Deux types de machines sont disponibles : des thermo-laveurs capables de nettoyer puis sécher, et des thermo-désinfecteurs à même de réaliser une désinfection thermique dispensant de la prédésinfection, si les DM sont traités suffisamment vite.

Contrôle des instruments et conditionnement
La propreté et le fonctionnement des DM doivent être contrôlés immédiatement après leur nettoyage.

Ils sont ensuite conditionnés, soit dans des conteneurs réutilisables, soit dans des emballages à usage unique autoadhésifs ou thermo-scellables.

Stérilisation
La stérilisation proprement dite conduit à une absence de micro-organismes par un traitement thermique à la vapeur. En pratique, les DM doivent être chargés dans un autoclave de type B rempli à 70 %. Dans son Guide des jours d’après(1), l’Association dentaire française (ADF) recommande pour les autoclaves de « vidanger l’eau des réservoirs, nettoyer les réservoirs, mettre en au propre et lancer un cycle de test Hélix ».

Toute stérilisation s’achève par un contrôle des paramètres du cycle généralement automatique mais souvent complété d’un marquage thermique des sachets, indique le Dr Rolland.

Étiquetage et stockage
Les étiquettes à coller sur les sachets doivent comporter des informations concernant la stérilisation, telles que sa date et son heure de réalisation, l’identité de l’opérateur, etc. Elles seront conservées soit dans un cahier, soit derrière les fiches patients dans le système informatique. Les DM seront ensuite stockés dans un lieu propre, rangés par ordre d’entrée.

Entretenir les DM non critiques, les surfaces et les locaux
Tout DM réutilisable thermosensible, inamovible ou non critique doit être désinfecté par un produit bactéricide, virucide et fongicide le matin, le soir et entre chaque patient. Les éléments de l’unit dentaire comme le système d’aspiration, les conduites d’eau, les cordons souples multicanalaires et les sprays à air doivent être entretenus selon un protocole rigoureux comprenant désinfections et purges régulières.

Attention aux crachoirs, non recommandés, et à l’entretien des scialytiques dont les poignées peuvent être soit amovibles (jetables ou stérilisables), soit inamovibles (à désinfecter et protéger par des dispositifs jetables) répondant, entre autres, à la norme NF 14 476. Après un soin générateur d’aérosols, le bio nettoyage doit être effectué avec des gants et des protections respiratoires et oculaires adaptées.

Pour désinfecter les surfaces, utilisez des lingettes qui vous serviront également à désinfecter les poignées de portes, les claviers et souris d’ordinateurs, etc., répondant notamment à la norme NF EN 14 476, en respectant le temps d’action, ou à défaut avec un détergent ménager neutre complété par un rinçage et une désinfection avec de l’hypochlorite de sodium à 0,1 % (SF2H, juin 2006 ; ONCD, 5 mai 2020). Gardez à l’esprit que des projections sont retrouvées à plus de 3 mètres de la source (Rautemaa, 2 006 ; Ionescu, 2 020) et que les aérosols peuvent se redéposer à distance de la source. Le nettoyage des sols doit se faire par balayage humide, sans utiliser d’aspirateur. Après un patient cas contact ou testé positif à la Covid-19, il est recommandé d’utiliser un produit virucide à la norme NF 14 476 (HCSP, 10 avril 2020 ; ECDC, octobre 2020).

Trier et éliminer les déchets d’activité de soins
La lutte contre les infections iatrogènes passe aussi par le respect de l’environnement. Vous devez donc trier et éliminer les déchets produits au cabinet selon le code de la santé publique, qui définit trois types de déchets – DAOM, DASRIA, OPTC – à séparer entre trois types de poubelles. Les EPI (équipements de protection individuelle) souillés sont éliminés par la filière des déchets d’activité de soins à risque infectieux, tandis que les EPI non souillés et non mouillés seront pris en charge par la filière des déchets ménagers dans des sacs dédiés à cet effet avec une procédure spécifique. Pour les EPI non souillés, éliminés par la filière des ordures ménagères, utilisez un sac spécialement dédié à ces déchets. Doublez ce sac par un deuxième, fermez-le et stockez-le pendant 24 heures avant de le mettre à l’enlèvement.

Tracer les données d’hygiène
En matière d’hygiène, il est recommandé de tracer les données concernant notamment l’entretien de l’unit, la maintenance des équipements de stérilisation, les étapes de la chaîne stérilisation et l’élimination des déchets.

La stérilisation en tant que telle doit aussi être tracée : conservez les paramètres de chaque cycle ainsi que les mesures fournies par l’entreprise de maintenance lors des qualifications et requalifications de l’autoclave. Si vous préférez les supports informatiques, optez pour un système automatique de sauvegarde capable de lier les données de traçabilité entre elles et au dossier des patients.


Organiser son cabinet autour de la chaîne de
stérilisation

« La stérilisation occupe une place centrale dans la lutte contre
les IAS comme dans l’organisation du cabinet. Les flux de circulation des
dentistes et des AD doivent être rationalisés conformément au principe de la
marche en avant »
, explique le Dr Lumbroso. « Par ailleurs,
sélectionnez votre matériel soigneusement. Les PID stérilisables, les
désinfectants faciles à diluer et nécessitant une durée de trempage ou
d’activation par cavitation courte et les DM accompagnés d’informations
d’entretien doivent être privilégiés »
, conseille le Dr Orcel.
« Le choix d’un thermo-désinfecteur, les dimensions des automates et
autoclaves ainsi que la quantité totale de matériel doivent être choisis selon
l’activité du cabinet, la taille de l’équipe, et de manière à garantir une
demi-journée d’autonomie
, prévient le Dr Rolland. Enfin, le rôle de
chacun doit être prédéfini. »


 

3 questions au Dr Philippe Rocher, Président de la Commission des dispositifs médicaux de l’ADF.

« Concernant les infections associées aux soins, la crise sanitaire ne change pas grand-chose »

Préférer le matériel à usage unique aux DM réutilisables ?
La plupart du temps, le réutilisable est préférable. Le matériel à usage unique, c’est très bien mais tous les DM n’existent pas dans ce format. On a des gobelets ou des choses comme ça mais, globalement, on ne peut exercer en cabinet sans avoir du matériel réutilisable après un cycle de stérilisation adapté pour un certain nombre de DM. D’autant plus que l’usage unique n’est pas toujours une bonne chose car ils génèrent une grande quantité de déchets.

Quel équipement un cabinet doit-il avoir a minima pour lutter contre les infections associées aux soins ?
Il faut que toute la chaîne de stérilisation soit complète. Ça commence au bac de prédésinfection et ça finit à la zone de stockage après avoir stérilisé les DM, les avoir mis sous sachet… Entre-temps, on utilisera les bons produits de désinfection, des systèmes de rinçage appropriés et une stérilisation conforme grâce à un autoclave de classe B au minimum.

Il faut aussi pouvoir emballer ces DM. Le plus souvent, on utilise une soudeuse pour sceller nos sachets. Concernant l’entretien des surfaces, il faut utiliser des produits détergents désinfectants bien spécifiques. Combattre les infections associées aux soins, c’est un vaste sujet. Comme à l’hôpital, il y a des procédures très rigoureuses à mettre en place et de nombreux aspects à prendre en considération.

Concrètement, qu’est-ce qui a changé dans les procédures de nettoyage des cabinets dentaires depuis le début de la pandémie de Covid-19 ?
Il n’y a pas grand-chose de nouveau par rapport à avant. Ce qui a été changé spécifiquement, c’est la gestion de l’air ambiant, Pour le traitement des DM, que l’on combatte la Covid, le VIH ou l’herpès, c’est la même chose. Le nettoyage, le trempage des instruments, la mise en autoclave, ranger dans les sachets, nettoyer les fauteuils entre chaque patient… on le faisait déjà dans les cabinets. Le SARS-CoV-2 n’y change rien.

Ce qui est très particulier c’est quand on génère des aérosols car ils sont des vecteurs possibles de transmission. En temps normal, ce n’est pas très grave, là on ne peut pas se permettre d’avoir des aérosols générés qui restent dans la pièce entre deux patients. Entre deux rendez-vous, il faut ouvrir les fenêtres. C’est la meilleure des solutions pour faire rentrer de l’air frais. C’est un peu contraignant car c’est chronophage et qu’en ce moment, il fait froid ! Il existe de nombreuses solutions de traitement de l’air mais actuellement, pour certaines, nous n’avons aucune garantie quant à leur efficacité.

Enfin, concernant les EPI, il faut désormais prendre en compte les masques FFP2 et les visières, parfois les surblouses… mais nous nous y habituons.

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