Il fait la différence !

Dans de nombreux domaines, le cone beam supplante l’imagerie conventionnelle. Les radios rétro-alvéolaires et rétro-coronaires constituent l’examen de référence pour diagnostiquer des caries mais elles ne permettent d’observer que deux à trois dents contiguës. La radio panoramique permet une vue d’ensemble de la bouche mais reste un examen radiologique en deux dimensions, affecté par la superposition des structures anatomiques. Le scanner, proposé en cabinet de radiologie et ancêtre du cone beam, est une technologie en trois dimensions mais il doit effectuer de nombreux balayages pour réaliser les clichés en coupes fines. Le cone beam, ou CBCT (Cone Beam Computed Tomography) utilise un faisceau d’irradiation de forme conique, ce qui permet d’examiner une zone donnée en une seule rotation. Il délivre des doses d’irradiation cinq à dix fois inférieures au scanner traditionnel et offre une résolution des images très supérieure sur les structures osseuses.

Les prix ont baissé

Apparu à la fin des années 1990 et porté par le développement de l’implantologie, le cone beam se démocratise et devient plus accessible, avec une fourchette de prix de 40 000 à 100 000 €. Véronique Murzeau, chirurgien-dentiste à Puilboreau (Charente-Maritime) et diplômée depuis 1996, a investi dans un cone beam il y a deux ans quand elle s’est associée avec deux consœurs dans un cabinet flambant neuf. « L’investissement est plus abordable à plusieurs, dit-elle. Il faut simplement prévoir un espace clos plombé de deux mètres sur deux et suivre une formation obligatoire. »

C’est un examen rapide

Le cliché lui-même dure moins de trente secondes. Ce qui prend le plus de temps, c’est l’installation du patient qui est positionné debout ou assis (selon le modèle de l’appareil), la tête maintenue immobile autour de laquelle le cone beam va tourner. « Mon assistante dentaire accompagne le patient dans la salle, le positionne puis j’arrive, je vérifie l’installation, je ferme la porte et derrière le hublot, j’enclenche la machine, continue le Dr Murzeau. Je le pratique pour la recherche de foyers infectieux et avant toute pose d’implant. »

Cone beam rime avec implanto

Par définition, quand on fait de l’implantologie, on a besoin d’apprécier le volume osseux disponible. « Un examen 3D dans un bilan préimplantaire présente une valeur médico-légale en cas de complications postopératoires, explique Clément Debard, chirurgien-dentiste à Lyon (Rhône). Avant d’avoir un cone beam, j’envoyais mes patients dans un cabinet de radiologie. Mais ensuite, je perdais du temps à récupérer les éléments sur un CD et à les intégrer sur mon logiciel de planification. En plus les images n’avaient pas une bonne résolution et parfois n’étaient pas exploitables. »

Il intéresse quasi toutes les disciplines !

D’année en année, le cone beam est devenu l’examen plébiscité par la grande majorité des implantologues mais ses performances font qu’il intéresse aujourd’hui des praticiens qui exercent d’autres disciplines : la parodontologie, l’endodontie ou encore l’orthodontie. Jacques Malinvaud, endodontiste exclusif à La Rochelle qui s’est équipé il y a cinq ans, témoigne : « Le cone beam permet d’étayer l’argumentation de la voie d’accès thérapeutique : une voie conventionnelle ou une voie rétrograde lorsque les accès orthogrades sont impossibles ou trop délabrants », estime-t-il. Camille Cabezon, sa jeune consœur, de quatorze ans sa cadette, associée depuis peu, est très heureuse de pouvoir l’utiliser. « Pendant mon internat de médecine dentaire, j’avais l’habitude de travailler avec un cone beam, je ne me vois pas travailler sans… », observe-t-elle.

De son côté, Valentin Garyga, parodontiste à Lyon (Rhône), plébiscite lui aussi l’usage du cone beam pour la parodontologie. « Cet examen permet de mieux apprécier les lésions inter-radiculaires, les lésions endoparodontales et de préciser les fenestrations osseuses qui peuvent accompagner des récessions gingivales. Utilisé en seconde intention, il conforte souvent l’orientation du traitement », indique-t-il. Enfin, l’orthodontie a ses indications. Localiser une dent incluse et déterminer le chemin par lequel on peut la tracter. Prévoir les mouvements dentaires en fonction de l’espace disponible pour les dents. « Si l’espace est important, nous pouvons prévoir des plans de traitements plus rapides et être efficace plus vite, fait remarquer Ruben Monsonego, chirurgien-dentiste à Nice. Au contraire, si l’espace est restreint, nous allons veiller à des mouvements radiculaires progressifs pour que les dents ne sortent pas de l’os. »

C’est un plus pour la chaîne numérique

D’une manière générale, le cone beam c’est aussi la possibilité pour les praticiens de faire matcher les images numériques obtenues par empreinte optique avec celles du cone beam. Et le Dr Monsonego de poursuivre : « Je fais des aligneurs sur mesure et grâce à mon logiciel de planification de traitement, je peux vraiment proposer des traitements personnalisés aux patients qui sont enchantés par les résultats. » Olivier Boujenah, chirurgien-dentiste, fondateur de Digismile/design4me, acquiesce :

« Le cone beam est le complément de l’empreinte optique pour fabriquer un guide chirurgical lors de la pose d’un implant, tout peut se faire par la chaîne numérique, c’est assurer la sécurité du geste et garantir un placement parfait et esthétique. »

Vous sécurisez vos gestes

Même si des praticiens posent encore des implants à main levée, la tendance est à la sécurisation des gestes, en implantologie et dans toutes disciplines. Les images obtenues avec un cone beam y contribuent. « Pour ma part, j’ai acheté un cone beam en 2015. Cela facilite le diagnostic et on donne toutes les chances au patient, on peut voir un gros kyste invisible sur une rétroalvéolaire ou un nerf à côté d’une dent de sagesse avant une extraction », estime le Dr Boujenah.

Vous trouverez celui qui vous convient

Il n’y a pas un cone beam mais des cone beam. En fonction de vos spécialités, vous n’avez pas les mêmes besoins et vos critères de choix seront la résolution et la taille du champ. On distingue les petits champs inférieurs ou égaux à 8 centimètres, les champs moyens entre 9 et 15 centimètres et les grands champs supérieurs à 15 centimètres. « Pour la pratique de l’endodontie, nous avons besoin d’une haute résolution mais de petits champs, on peut trouver un appareil autour de 55 000 € », fait savoir le Dr Malinvaud. En ce sens, il faut bien réfléchir avant de céder aux arguments des vendeurs d’équipements radiologiques qui incitent à voir la denture complète et même au-delà. Et la prudence s’impose, car vous n’avez pas les compétences d’un radiologue… « Quand vous réalisez une image, vous êtes censé l’analyser, complète le Dr Debard. Mais un chirurgien-dentiste est-il compétent pour diagnostiquer un kyste ou une tumeur au niveau du cerveau ou des vertèbres ? Sur le plan de la responsabilité, il n’y a donc aucun intérêt à avoir une image de toute la tête. »

Vous le considérez comme un plus

Le remboursement par l’Assurance maladie du cone beam (69 €) est réservé à des indications limitées (lire encadré). Or nous l’avons vu, les images 3D réalisées au cabinet ont bien des atouts. Le retour sur investissement doit donc être considéré au global sur votre activité car il vous apporte un confort au quotidien. « Mes bilans de parodontologie et d’implantologie sont à honoraires libres, donc j’intègre le coût du cone beam dans le tarif, informe le Dr Garyga. Si cela concerne d’autres indications, je ne le facture pas, j’inclus son coût dans les frais de fonctionnement. »

Vous adoptez le principe Alara

Les jeunes générations de praticiens ont une franche tendance à adopter les nouvelles technologies. Pour autant, ce n’est pas parce que vous avez un cone beam que vous allez l’utiliser à tout-va. Premièrement, une formation est obligatoire pour l’utiliser. Deuxièmement, le cone beam malgré ses nombreux avantages a des limites : vous prendrez toujours en compte le principe Alara (As low as reasonably achievable) de la législation nationale de radioprotection qui demande au praticien de faire les investigations les moins irradiantes possibles. Si les doses d’exposition du cone beam sont inférieures à celles du scanner, elles restent supérieures à celles d’un cliché rétroalvéolaire. Fort de ce constat, vous serez vigilant pour faire du cone beam un allié dans votre prise de décision tout en ayant un usage raisonné. ●

Un examen très encadré

Pas question de faire des cone beam à tout-va. Les autorités de santé le considèrent comme un examen de seconde intention qui doit être justifié. Elles encadrent l’examen tant au niveau de ses indications que sur les conditions de prises en charge par l’Assurance maladie.

Les indications

Bilan péri-apical pré-chirurgical particulièrement dans la région maxillaire postérieure ou dans la région du foramen mentonnier ;

recherche et localisation d’un canal radiculaire supplémentaire ;

bilan d’une pathologie radiculaire, type fracture, résorption interne et externe, péri-apicale ou latéro-radiculaire ;

bilan préimplantaire et une estimation du volume osseux au niveau du site implantaire ;

évaluation de l’extension et des rapports des lésions tumorales des maxillaires.

Remboursable seulement dans trois indications

Atypie anatomique en endodontie ;

pathologie maxillo-mandibulaire et/ou dento-alvéolaire ;

pathologie osseuse de l’articulation temporo-mandibulaire.