La ROG avec membranes PTFE renforcées

Cette première partie sur la ROG par l’usage de membrane PTFE renforcée en titane est illustrée par la gestion d’un patient avec bridge sur implant atteint de péri-implantite dont la dépose est indiquée (Fig.1, 2). Ce patient, en bonne santé générale, ne présente aucune contre-indication médicale à la pose d’implant ni à d’éventuelles reconstructions osseuses pré-implantaires. Ce site, du fait des contraintes musculaires locales importantes, rend l’usage d’un dispositif rigide indispensable.

Fig.2 : Radiographie panoramique initiale.

Après une thérapeutique parodontale initiale non chirurgicale, le bridge antérieur et les implants sont extraits (Fig.3). Une temporisation amovible immédiate est proposée au patient.

Fig.3 : Dépose des implants (et du bridge).

La réalisation d’un bridge provisoire allant de 33 à 43 est envisagée afin d’éviter des contraintes mécaniques délétères à la cicatrisation d’une éventuelle régénération osseuse. Mais dans ce contexte, quitte à préparer les canines, un bridge d’usage pourrait être discuté, mais quid de l’effondrement du vestibule ? Le patient ne souhaite pas que l’on délabre ses canines et accepte de surcroît de rester édenté pendant les phases critiques de cicatrisation.

Après quelques semaines de cicatrisation, le patient est revu afin de constater et d’évaluer l’importance du délabrement (Fig.4, 5).

Fig.4 : Situation clinique préopératoire.

À l’ouverture, après dissection vestibulaire et linguale (tout en préservant les éléments anatomiques du plancher), on mesure un défaut vertical d’environ 9 mm (limite des pics osseux proximaux et de régénération) ce qui constitue une limite dimensionnelle à l’usage de cette technique (Fig.6, 7). Toutefois, celle-ci est retenue du fait de la capacité limitée du patient à subir de longues interventions sous anesthésie locale.

Fig.6 : Mesures du défaut osseux.

Astuce

Réaliser la dissection avant permet de drainer l’hématome pendant la chirurgie et de limiter les suites postopératoires.

Après le nettoyage du site et la réalisation de perforations corticales (Fig.8), des copeaux d’os autogènes sont prélevés sur le site et en zone rétromolaire à l’aide d’un scraper (Fig.9). Ce broyat est mélangé à une xénogreffe d’origine bovine avec un ratio de 1 :1 (Fig.10).

Fig.8 : Perforations corticales.

Fig.10 : Mélange xénogreffe/autogreffe – ratio 1 :1.

La membrane PTFE prédécoupée est d’abord fixée en lingual à l’aide de pin’s en titane (Fig.11). Le mélange est déposé puis compacté avant la fixation vestibulaire (Fig.12). La membrane vient écraser le matériau. Elle est fixée à l’aide de micro-vis du fait de la densité osseuse de la symphyse (Fig.13). Celle-ci est bien découpée pour être à distance des bords de la plaie. Une membrane en collagène résorbable est fixée en tension afin de maintenir le biomatériau (Fig.14). La mise en place d’une membrane en collagène est également recommandée afin de recouvrir les perforations de la membrane PTFE lors des premières phases de la cicatrisation.

Fig.11 : Fixation linguale de la membrane Ptfe.

Fig.13 : Fixation vestibulaire de la membrane.

Fig.14 : Couverture à l’aide d’une membrane de collagène.

La plaie est refermée sans tension à l’aide de points en U en O et dans ce cas précis d’un surjet croisé associé (Fig.15).

Fig.15 : Sutures sans tensions.

Le CBCT postopératoire montre une espérance de gain optimal (Fig.16, 17, 18).

Fig.16 : Coupe postopératoire site 42.

Fig.18 : Radiographie postopératoire de contrôle.

Le patient est revu à 15 jours (Fig.19), puis tous les 15 jours jusqu’à 8 semaines postopératoires, afin de détecter une réouverture précoce de la plaie.

Fig.19 : Contrôle à 15 jours.

Après 9 mois de cicatrisation sans encombre (Fig.20), la pose de deux implants peut être envisagée. La dépose délicate de la membrane permet d’exposer l’os reconstruit (Fig.21). Une fine couche de pseudopérioste est éliminée avant la pose de deux implants (Fig.22).

Fig.20 : Contrôle à 9 mois.

Fig.22 : Exposition du site reconstruit.

Les implants sont enfouis de façon à anticiper une éventuelle résorption crestale et les dimensions sont choisies afin de choisir un ancrage dans l’os natif (Fig.23, 24).

Fig.23 : Forages en sites 32, 42.

Fig.25 : Sutures sans tensions.

Astuce

Fixer coronairement la membrane résorbable avec les vis de couverture et apicalement avec des sutures périostées permet d’éviter l’usage de pin’s. La phase d’osteointégration est estimée à 4 à 5 mois. Cette période permet d’envisager un aménagement muco-gingival afin d’approfondir le vestibule (Fig.26, 27).

Les implants sont désenfouis cinq mois plus tard. Un bridge d’usage transvissé à étage est réalisé (Fig.28, 29, 30, 31).

Membranes d-PTFE et e-PTFE : quelles différences ?

La différence entre une membrane d PTFE (dense PTFE) et une membrane e PTFE (expanded PTFE) repose sur la structure interne du matériau et ses propriétés mécaniques, tout en restant basée sur le même polymère de base (polytétrafluoroéthylène).

1. Structure du matériau

– d PTFE : forme compacte, quasi non poreuse.

Le matériau est très dense avec peu ou pas de micro cavités, ce qui le rend plus rigide et plus imperméable.

– e PTFE : obtenu par expansion du PTFE à haute température, ce qui crée une matrice microporeuse avec une structure en réseau de fibres.

Elle est donc plus souple et plus poreuse (porosité contrôlée pour laisser passer certains facteurs mais pas les cellules épithéliales).

2. Propriétés mécaniques et manipulation

– d PTFE : plus rigide, difficile à déchirer, mais moins extensible.

En pratique chirurgicale, cela peut faciliter la stabilisation sur un site osseux irrégulier, avec une démembranement plus aisé au moment de la reprise car la membrane reste bien structurée.

– e PTFE: plus souple et extensible, se modélise plus facilement sur la topographie osseuse, mais peut être plus fragile à la tension et plus difficile à décoller en bloc lors de la dépose.

3. Propriétés de barrière et clinique

– d PTFE : barrière très efficace grâce à sa densité, excellente exclusion épithéliale (pas de migration cellulaire via la membrane).

Utilisée surtout en ROG où l’on cherche une barrière compacte et stable.

– e PTFE : barrière microporeuse, conçue pour combiner exclusion cellulaire et perméabilité aux fluides/biomolécules (tissu vasculaire, facteurs).

Elle peut favoriser une certaine vascularisation tout en restant un bon inhibiteur de colonisation fibro épithéliale lorsque la fermeture primaire est optimale.

4. Intérêt pratique en ROG

On choisit souvent du d PTFE quand on veut une membrane rigide, très étanche, facile à retirer en bloc, utile en reconstruction de crête ou en sites étroits où la stabilité structurelle compte.

On privilégie l’e PTFE en cas de besoin de conformation plus aisée à un site complexe ou lorsque l’on souhaite une membrane plus souple et parfois plus  » physiologique  » en termes de perméabilité, à condition de bien maîtriser la fermeture sans tension.

En résumé, conceptuellement :

– d PTFE = PTFE dense, rigide, très barrière, plus facile à retirer.

– e PTFE = PTFE expansé, microporeux, plus souple, légèrement plus perméable aux fluides/biomolécules.