Deux raisons peuvent expliquer l’insatisfaction constante. La première est une pathologie grave : la dysmorphophobie. Elle peut recouvrir deux diagnostics : la psychose ou la névrose obsessionnelle. La deuxième est un comportement : une exigence allant jusqu’à la déstabilisation du praticien et l’acharnement thérapeutique. Elle est souvent liée à un contexte de vie.

Quelles sont les deux facettes de la dysmorphophobie ?

La dysmorphophobie ne mérite pas le nom qu’elle admet dans la nomenclature psychopathologique. Selon le psychanalyste Jean David Nasio, il s’agit en réalité d’un symptôme obsessionnel. Dans la forme psychotique, le patient est une personnalité délirante. Il a un passé de « tourisme médical », ayant déjà assailli d’autres professionnels de santé. Il est souvent désocialisé voire en dépression. La pathologie se déclare fréquemment à l’adolescence. Le délire peut être « construit ». Son discours est alors rationalisé à l’excès. Il connaît notre travail comme un professionnel, avec d’autant plus d’exactitude que le vecteur Internet lui fournit de nombreuses informations. Mais ce délire peut s’avérer également irrationnel. Il prétend alors à des observations qui n’existent pas. Il peut facilement passer à l’acte : la...

plainte juridique. Cette pathologie ressemble beaucoup à celle de l’anorexie. Le détail qui l’importune peut être une saillie, une tache, une forme anormale, une douleur. Tous ces symptômes sont vécus de façon insupportable. Dans la névrose obsessionnelle, la plainte est agressive, et a pour finalité de provoquer l’agressivité du praticien. Lacan parle de jouissance de l’autre. L’Autre représente un imago parental fantasmé, un père sur lequel il a développé une haine refoulée, que le praticien soit un homme ou une femme.

Qu’en est-il du comportement d’exigence ?

Il y a un transfert. Le sujet est en plein divorce et reporte sur le praticien la perte inacceptable du conjoint qui l’a trahi. Mais cela peut aussi être un conflit avec une personne de sa famille, un collègue, un patron, etc.

Comment réagir ?

Depuis Bichat, la médecine se définit comme le traitement des organes, la médecine organique. Grâce aux progrès fulgurants de la technologie médicale et dentaire, le praticien est devenu un ingénieur du corps. Il peut faire face à de nombreuses pathologies, en se référant à des moyens toujours plus performants. Lorsqu’une réponse n’apporte pas satisfaction, le praticien est susceptible d’utiliser bien d’autres moyens issus de son arsenal thérapeutique, des moyens allant de la simple prescription à toutes sortes d’interventions chirurgicales. Or la médecine oublie trop souvent, et de nombreux praticiens s’en plaignent, que le corps n’est pas un objet anodin. Il dépend de la personnalité du patient, de son contexte de vie. Des progrès similaires aux techniques médicales mettent en évidence que la capacité d’un individu à agir par son cerveau et son appareil biochimique à une influence considérable de la vie psychique sur les pathologies organiques.

Cela s’opère dans les deux sens : générer ou accentuer un trouble corporel, mais aussi aider le traitement à opérer de véritables miracles thérapeutiques. Tout praticien sera à même de constater que ses plus grands succès sont concomitants avec une adhésion du malade exceptionnelle.

Des exemples concrets

À la suite de la réalisation d’un soin esthétique sur la 12, une patiente se plaint d’une douleur excessive au niveau de la dent. Les examens radiologiques ne mettent en évidence aucune anomalie. Les antalgiques même morphiniques sont inopérants. La dépose de l’appareil apporte un soulagement instantané. Mais deux mois plus tard, la névralgie se manifeste à nouveau, obligeant la patiente à consulter un centre anti-douleur. La patiente fait une dépression, perd son travail, son mari et décrit la douleur comme affectant tout le palais. Elle maigrit et accuse le praticien d’être la cause de son soin mal exécuté. L’expertise montre qu’il n’y a aucune faute professionnelle.

Il s’agit d’une dysmorphophobie.

Une patiente bénéficie d’une restauration prothétique antérieure. Elle se plaint que la céramique n’est pas de la bonne couleur. La couronne est déposée et reteintée. Puis elle se plaint que la dent est trop bombée. La céramique est déposée et corrigée. Puis elle déclare que sur Internet il est dit que les deux incisives doivent être refaites pour être identiques pour obtenir un e􀇦et similaire et harmonieux. La deuxième incisive est donc restaurée. Cela ne suffit pas. Le confrère confronte la patiente à la photo avant traitement et elle reconnaît que le résultat est convaincant. L’entretien aboutit à l’aveu de sa ménopause et de sa détresse de vieillir, et de perdre sa fécondité.

Il s’agit d’une patiente exigeante.

Un patient me consulte pour une douleur du trapèze. Il a fait le tour des orthopédistes, kinésithérapeutes, ostéopathes et neurologues sans succès. Je lui demande à quelle occasion ce trouble douloureux est apparu. Il est orienté pour rechercher une cause au niveau des ATM. Il me dit que cela s’est fait dans sa voiture (il est chauffeur de taxi). Il devait faire des heures supplémentaires et travailler la nuit. Un soir, il s’arrête par crainte de s’endormir et s’endort la fenêtre de sa voiture ouverte. Je lui demande pour quelle raison il a dû faire ces heures supplémentaires ? Il me répond que son frère joue au casino et a vendu la maison de sa mère pour régler ses dettes. Le chauffeur doit racheter la maison pour éviter à sa mère d’être sans logement. Je l’aide à retrouver les émotions négatives éprouvées à propos de son frère. La douleur disparaît le lendemain.

Mauvaise foi ou névrose ?

Un patient suit un traitement d’orthodontie. Il ne reste qu’une incisive inférieure à corriger. Il prétend que tout le travail est inutile et que cette dent est trop haute (saillie), l’empêche de parler, de sourire, de montrer ses dents. La finition semble impossible car le bracket est perdu à chaque séance. Le patient consulte en se plaignant auprès d’un confrère qui ne désire pas intervenir, estimant que le traitement étant correct, il en revient au praticien traitant de terminer ce simple détail. Malgré les précautions envisagées, gouttières de protection, changement de technique de collage, le décollement est rebelle. Le patient jure par tous les dieux que celle-ci se décolle sans raison. La colère me monte au nez devant tant de mauvaise foi, et je décide d’interroger le patient : « Cela fait trois mois que nous traînons avec ce problème. S’est-il passé quelque chose au mois de décembre ? » Le patient réfléchit et déclare que son père est décédé.

Il s’agit d’une névrose obsessionnelle.

La mort du père a déclenché sur le patient un retour du refoulé. La haine s’est alors transférée sur moi, pour me mettre en échec. J’oriente alors la consultation sur les rapports du patient avec son père. Le patient finit par prendre conscience qu’il se sent coupable de la mort de son père (souhait qui avait été formulé dans son enfance).

Quelle doit être l’attitude du praticien ?

  1. Ne pas limiter l’anamnèse au contexte anatomique. Il faut connaître le passé et le contexte de vie du patient pour détecter un patient dysmorphophobique. Le praticien doit savoir qu’il ne pourra pas le soigner.
  2. Orienter le patient vers un service hospitalier de stomatologie. Il sera pris en charge par une équipe qui saura faire intervenir le service de psychiatrie le cas échéant. Les patients dysmorphophobiques peuvent être traités avantageusement par des médicaments appropriés.
  3. Prendre des photos avant traitement pour confronter le patient à l’amélioration du traitement effectué.
  4. Éviter de parler au patient de causes psychologiques, car sa fixation l’entraine à nier cette explication. Cependant l’entretien bien conduit a pour objet d’amener le patient à reconnaître par lui-même qu’il est victime d’un contexte de vie.
  5. Ne pas se présenter comme un champion toutes catégories, mais faire preuve de modestie et ne traiter les patients que dans la limite des données de la science.
  6. Ne pas limiter le projet de soins à une correction purement esthétique. La subjectivité liée au « beau » dépasse notre compétence. L’aspect médical apportera toujours une acceptation des imperfections à condition que le bénéfice médical soit obtenu.
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