Restauration unitaire en disilicate de lithium par CAD-CAM et traitements combinés

Cet article illustre le cas d’une femme de 45 ans avec des exigences esthétiques et fonctionnelles, avec une prémolaire supérieure douloureuse et incomplètement traitée. Le clinicien a opté pour une restauration chirurgico-prothétique, avec un bloc monolithique en disilicate de lithium qu’il estimait être le matériau idéal pour cette restauration définitive.

Le traitement d’une carie dentaire sévère nécessite souvent une approche interdisciplinaire. Le chirurgien-dentiste peut être amené à restaurer l’esthétique et la fonction d’une dent dont l’esthétique souhaitée et la nature des forces masticatoires sous-tendent le choix des procédures et des matériaux, voire le pronostic global. Dans le cas présenté ici, les facteurs dont il a fallu particulièrement tenir compte étaient la position et la taille de la cavité, le besoin de réaliser un traitement endodontique et la dimension de la restauration définitive. De plus, le choix d’une couronne prothétique a également requis l’utilisation d’un tenon radiculaire, la position de la crête osseuse par rapport aux bords de la cavité, la longueur de la racine, l’état des dents adjacentes, l’hygiène bucco-dentaire générale et la manière dont la patiente y adhérait, et autre point important, le rapport coût/bénéfice qui devait être expliqué à la patiente.

Dans de nombreux cas où le plan de restauration d’une prémolaire comprend des procédures différentes et complexes telles que des traitements endodontiques, des tenons ou des restaurations majeures, le chirurgien-dentiste a tendance à choisir une prothèse sur implant, car le coût des autres traitements conservateurs peut être similaire à ceux d’un traitement implantaire. Pourtant, selon l’avis de certains professionnels et de quelques publications [1], le pronostic global d’une prothèse dento-portée peut être moins bon que celui d’une couronne sur implant. En fait, le pronostic des différentes restaurations dépend fortement de nombreux facteurs, principalement du chirurgien-dentiste et de ses compétences, mais aussi des matériaux utilisés.

Toutefois, si l’on considère la durée totale en termes de mois, la restauration d’une dent naturelle est généralement plus rapide et le traitement conservateur représente toujours le meilleur choix sur le plan biologique lorsque ce choix est possible. Pour ce cas, le bon choix du matériau prothétique a été décisif.

Présentation du cas clinique

Une patiente de 45 ans, se plaignant de douleurs intenses dans l’arcade dentaire supérieure gauche, s’est présentée à la clinique dentaire de l’Institut orthopédique Galeazzi, IRCCS (Milan, Italie). Durant l’anamnèse, elle a déclaré être en bonne santé, n’avoir aucune maladie chronique, et ne pas fumer. D’après l’examen dentaire clinique, les muqueuses ne présentaient aucune lésion, le niveau d’hygiène bucco-dentaire était optimal, mais il y avait de nombreuses restaurations incongrues, dont une apparemment provisoire sur la dent 25.

Cette dent ne réagissait pas au test de sensibilité au froid et la radiographie a révélé un traitement endodontique incomplet (Fig.1, 2). La longueur radiculaire semblait favorable à un traitement conservateur, mais la position apicale de la lésion carieuse et la proximité de la crête osseuse interdentaire excluaient l’utilisation d’une couronne prothétique pour restaurer correctement la dent dans le respect de l’espace biologique [2].

restauration

Fig.1 : Situation initiale. La patiente a signalé une douleur généralisée dans le deuxième quadrant, où la dent 25 portait une restauration provisoire.

radiographie

Fig.2 : Radiographie initiale montrant un pansement endodontique présent depuis quelques mois, alors que le traitement n’avait jamais été terminé. Il faut noter la profondeur de la lésion carieuse et la proximité de la crête osseuse interdentaire susceptibles de représenter un obstacle pour la restauration prothétique.

Compte tenu des facteurs liés à la patiente (notamment son âge, le niveau d’hygiène bucco-dentaire, l’absence de tabagisme ou d’autres facteurs de risque) et de l’état de la dent (longueur de la racine, accès endodontique, état parodontal), une restauration endo-prothétique par un traitement conservateur et un élément en disilicate de lithium réalisé par CAD/CAM a été proposé à la patiente [3-6].

Phases de traitement

Lors de la première visite, la patiente a immédiatement demandé une solution rapide contre la douleur, consécutive au traitement endodontique incomplet et à la lésion carieuse qui n’avait été que partiellement éliminée. La première étape a donc consisté à éliminer les tissus cariés présents sur la partie coronaire de la face distale et sur le premier tiers de la racine de la dent 25.

La limite cervicale de la carie a été exposée et la paroi a été restaurée avec un matériau en verre hybride (Equia Forte HT, GC) qui a été revêtu du vernis photopolymérisable Equia Forte Coat pour obtenir plus de résistance, même sous les forces occlusales [7, 8, 9].

Le choix du matériau en verre hybride était justifié par la position sous-gingivale du bord apical de la cavité qui empêchait une isolation correcte pour une restauration composite. Il est bien connu que les matériaux en verre hybride tolèrent mieux les environnements acides et humides que les composites [7, 8, 9]. Le verre hybride Equia Forte HT a été préféré à un verre ionomère pour les meilleurs résultats à long terme rapportés par la littérature [7, 8, 9, 10].

Ensuite, la dent a fait l’objet d’un traitement endodontique. Elle ne comportait qu’un seul canal radiculaire qui a été instrumenté avec une lime manuelle Ready Steel K-File (Dentsply Sirona) puis avec une lime mécanique Protaper Gold (Dentsply Sirona) pour terminer la mise en forme et les derniers ajustements à une longueur de travail de 20 mm.

Le canal a été obturé avec un cône Thermafil (Dentsply Sirona) d’un diamètre apical de 0,30 mm (Fig.3, 4). La troisième étape du traitement a consisté en une élongation coronaire, nécessaire pour exposer une partie suffisante de la racine afin d’assurer, après cicatrisation, une adhésion correcte du composite dans les phases de restauration pré-prothétique, et prothétique subséquentes.

traitement canalise

Fig.3 : Traitement canalaire accompli sous une isolation appropriée.

radiographie

Fig.4 : Radiographie montrant le traitement canalaire terminé et la reconstruction réalisée entièrement au moyen d’un ciment en verre hybride.

Après l’élévation chirurgicale d’un lambeau et un remodelage du tissu osseux, le lambeau a été repositionné apicalement et suturé avec une suture matelassée verticale ancrée dans le périoste (Fig.5, 6). La suture a été retirée au bout de 7 jours (Fig.7).

élévation lambeau

Fig.5 : Élongation clinique de la couronne par une technique mini-invasive, sans décharges mésiales et distales. Il faut noter le peu de distance entre la reconstruction en verre hybride et la crête osseuse mésiale.

suture

Fig.6 : Suture à la fin du traitement chirurgical. Elle a été laissée en place durant 7 jours.

retrait de la suture

Fig.7 : Retrait de la suture après 7 jours. Un œdème post-chirurgical est toujours présent.

Au cours de la quatrième phase, après un temps d’attente de 4 semaines nécessaire à la cicatrisation post-chirurgicale et à la maturation adéquate des tissus (Fig.8), le verre hybride et la partie coronaire du matériau endodontique ont été retirés au moyen de forets Gates Glidden (Dentsply Sirona) de taille 01-02-03.

couronne provisoire

Fig.8 : Cicatrisation 2 semaines après la chirurgie. Il faut noter la disparition de l’œdème post-chirurgical. La couronne provisoire a été mise en place au bout de deux semaines pour permettre la formation d’un joint épithélio-conjonctif dans cette région.

Un tenon en fibre de verre de forme tronconique et de taille moyenne, Anatomical Post (Dentalica, Italie), a été inséré et collé à l’aide d’une colle composite auto-adhésive à prise duale (G-CEM LinkAce translucide, GC). La restauration composite définitive a été terminée avec le composite G-ænial Posterior teinte A3 (GC) collé avec son adhésif universel correspondant (G-ænial Bond).

Après la restauration, la dent a été préparée selon la technique BOPT (Biological Oriented Preparation Technique) [5-6]. Une couronne provisoire en PMMA, fabriquée d’après un scan optique réalisé avant la préparation de l’élément au moyen du scanner AADVA IOS100 (GC), a alors été mise en place. Pendant cette phase, les restaurations obsolètes des dents 24 et 26 ont été remplacées (Fig.9 à 12).

restauration obsolète remplacée

Fig.9 : Préparation prothétique de l’élément dentaire selon le concept de la technique BOPT. Il faut noter l’aspect peu invasif dans le sillon entourant la dent, récemment traumatisée par la chirurgie.

restauration couronne provisoire

Fig.10 : Premier comblement en résine acrylique de la couronne provisoire en PMMA obtenue par balayage numérique des arcades, approprié pour modeler les tissus seulement 4 semaines après l’intervention grâce au potentiel réparateur qui suit une chirurgie parodontale.

restauration

Fig.11 : Couronne provisoire en PMMA terminée et mise en place. Les restaurations en composite des dents 24 et 26 ont été remplacées afin de créer des points de contact adéquats avec la couronne définitive.

tenon

Fig.12 : Dernière radiographie après l’insertion du tenon endodontique, la restauration en composite et la mise en place de la couronne provisoire en PMMA. Il faut noter la distance entre le bord de la colle utilisée pour fixer la couronne, plus radio-opaque que le PMMA, et la nouvelle crête osseuse créée grâce à la chirurgie parodontale.

Après quatre semaines supplémentaires, la forme de la dent pilier a été réajustée et l’empreinte dentaire définitive au vinyl polyéther silicone (VPS-E, Exa’Lence, GC) a été prise (Fig.13, 14).

dent pilier

Fig.13 : Préparation définitive de la dent dans le but de prendre la dernière empreinte. Il faut noter l’absence totale de saignement malgré la préparation beaucoup plus apicale des limites marginales par rapport au premier traitement provisoire.

restauration CAD-CAM

Fig.14 : Dernière empreinte en VPS-E. L’empreinte a été scannée au moyen d’un scanner de laboratoire et un flux de travail CAD/CAM complet a été établi pour l’usinage de la couronne définitive.

L’empreinte a été envoyée au laboratoire, qui l’a passée au scanner optique et a défini un flux de travail CAD-CAM. Grâce à la limite marginale prothétique obtenue après la dernière modification chirurgicale, la longueur de la dent pilier était appropriée à une procédure adhésive, et l’exigence esthétique élevée ainsi que la nécessité d’utiliser une couronne monolithique pour limiter les coûts ont conduit au choix clinique d’une couronne en disilicate de lithium, très translucide et adaptée à la technologie CAD-CAM.

Le matériau choisi était un bloc Initial LiSi Block (GC), car la structure ultrafine de ce bloc offre deux avantages : tout d’abord, le bloc est facile à usiner dans le laboratoire au moyen d’une usineuse utilisable en cabinet dentaire, et ensuite ce matériau ne nécessite pas d’étapes supplémentaires dans le four pour le frittage ou le glaçage. Il s’agit du premier bloc de disilicate de lithium complètement cristallisé, de sorte que le temps nécessaire à la cristallisation peut être épargné et le logiciel utilisé pour la finition et le glaçage ne doit pas compenser une éventuelle rétraction du matériau due à la température du four de cristallisation. De cette façon, les bords restent extrêmement fins et esthétiques, ce qui était particulièrement utile dans ce cas. Il réduit également les coûts par rapport à l’utilisation d’un matériau hautement esthétique et fonctionnel. La structure ultrafine du bloc facilite également le polissage de la restauration même après les ajustements occlusaux et permet de créer une zone extrêmement uniforme et lisse. Les temps de finition en sont réduits, le brillant dure plus longtemps et les contacts occlusaux entraînent moins d’abrasion de la restauration et des dents antagonistes (Fig.15-17).

restauration

Fig.15, 16, 17 : Vues de la restauration monolithique en disilicate de lithium, après le polissage et la finition.

restauration en dislocate de lithium

Fig.16.

restauration

Fig.17.

Pour la phase d’assemblage, la dent pilier a été mordancée à l’acide orthophosphorique à 37 % pendant 15 secondes (Fig.18), rincée puis séchée. La couronne définitive a été mordancée à l’acide fluorhydrique à 9 % pendant 20 secondes (Fig.19), rincée et séchée.

couronne définitive

Fig.18 : Mordançage de la dent pilier à l’acide orthophosphorique pendant 40 secondes.

intrados de la restauration

Fig.19 : Traitement de l’intrados de la restauration à l’acide fluorhydrique à 9 % pendant 20 secondes. La restauration étant fabriquée en disilicate de lithium, elle doit être plongée dans de l’eau chaude pendant au moins 60 secondes après le mordançage afin d’éliminer les sels de lithium susceptibles de se former sur l’intrados et d’affaiblir les liaisons adhésives.

Selon les instructions du fabricant, il n’est pas recommandé de mordancer le bloc plus de 20 secondes afin de préserver toutes les propriétés du matériau. Étant donné que le mordançage à l’acide fluorhydrique peut entraîner la formation de cristaux de sels de lithium sur l’intrados de la couronne 10, il est important de plonger la couronne dans de l’eau chaude pendant 1 minute après le rinçage de l’acide de façon à éliminer les cristaux et prévenir toute interférence lors de l’assemblage adhésif. Ensuite, elle doit être complètement séchée. Avant l’application de la colle, l’intrados de la couronne a été traité avec un agent de couplage spécifique afin d’obtenir une adhésion plus forte entre la céramique et la colle composite. G-Multi Primer (GC) a été choisi et appliqué à cet effet (Fig.20). Après l’application du système adhésif dédié (G-Premio Bond) sur la dent, G-CEM LinkForce (GC) a finalement été utilisée pour le collage et le tout a été séché à l’air comprimé pendant 20 secondes, sans polymérisation avant la phase d’assemblage de façon à permettre un ajustement correct de la couronne. Chaque surface de la couronne a été polymérisée pendant 40 secondes (120 secondes au total afin de parvenir à une prise correcte de l’adhésif et de la colle composite même à travers la céramique) et les excès de matériau d’assemblage ont été éliminés.

intrados couronne

Fig.20 : Application de l’agent de couplage silane qui doit être laissé en place pendant au moins 60 secondes.

Discussion

À la fin des procédures, les bords de la restauration étaient précisément ajustés au niveau juxta-gingival, avec une bonne intégration morphologique dans l’arcade dentaire, des points de contact adéquats et une bonne correspondance chromatique avec les éléments adjacents (Fig.21 à 24).

couronne

Fig.21 : Collage avec une résine composite adhésive. L’absence de saignement, le respect des instructions du fabricant et le contrôle des limites marginales prothétiques durant les procédures sont fondamentaux pour le maintien et le bon résultat du collage.

couronne

Fig.22 : Vue palatine finale. Il faut noter l’excellente intégration des bords, également au niveau de la face palatine.

restauration

Fig.23 : Vue occlusale finale.

restauration prothétique

Fig.24 : Vue rapprochée de l’occlusale finale.

La radiographie montrait également une intégration des limites marginales sous-gingivales, sans saut ni zone favorisant la rétention de la plaque susceptible de créer un problème pour l’hygiène bucco-dentaire à domicile (Fig.25). La patiente ne ressentait plus de douleur et était entièrement satisfaite de la restauration prothétique, qu’elle trouvait parfaitement intégrée sur le plan fonctionnel et chromatique. Elle estimait également que la teinte de la prothèse était meilleure que celle de ses dents naturelles.

radio de la restauration

Fig.25 : Dernière radiographie de la restauration mise en place. On peut constater que les bords sont parfaitement intégrés et que l’espace biologique est respecté.

La technologie CAD-CAM et les techniques au fauteuil, y compris le processus d’usinage qui est accompli entièrement dans la clinique dentaire, sont en fait une réalité bien concrète et ce type d’équipement numérique est facilement disponible depuis de nombreuses années [8].

Le temps nécessaire à la production d’une couronne complète dans la clinique dentaire, depuis la projection, l’usinage jusqu’à la finition, peut varier selon le matériau : la durée normale de la production prend normalement une heure (pour les matériaux les plus simples) à plus de quatre heures (pour les matériaux qui, après l’usinage, nécessitent plus d’essais et de passages dans les fours de finition. C’est pourquoi, compte tenu du succès des procédures CAD/CAM dans les laboratoires, les procédures au fauteuil sont maintenant moins appréciées par de nombreux chirurgiens-dentistes, qui les considèrent comme une possible perte de temps les détournant de leur véritable activité clinique.

La fiabilité des systèmes CAD/CAM modernes et des nouveaux matériaux permettent aussi aux chirurgiens-dentistes et aux laboratoires de faire de nouveaux choix, même au nom d’un flux de travail plus fluide et d’une meilleure maîtrise des coûts, lorsque cela est possible. Un matériau qui peut être usiné et présente d’excellentes propriétés esthétiques est en tout cas indispensable, que le clinicien opte pour une procédure complète au fauteuil ou pour l’envoi de l’empreinte au laboratoire. Les matériaux « monolithiques » ne peuvent en effet pas se permettre d’être opaques, peu naturels et peu translucides, car rares sont les professionnels et les patients qui acceptent des compromis esthétiques à notre époque moderne. Du point de vue du chirurgien-dentiste, les procédures de polissage après d’éventuels ajustements occlusaux ne devraient ni prendre beaucoup de temps, ni nécessiter des fraises et des instruments spéciaux, ce qui signifierait des dépenses pour la clinique et moins de temps à consacrer aux activités dentaires.

Conclusions

Pour constituer un choix adéquat en termes d’esthétique et de fonction, un matériau monolithique idéal doit présenter certaines caractéristiques fondamentales :

  •  haute résistance mécanique,
  •  translucidité appropriée,
  • facilité de traitement et d’usinage,
  •  disponibilité en plusieurs teintes,
  •  possibilité de réaliser un collage efficace et durable avec les systèmes adhésifs ou les ciments de scellement les plus courants,
  •  polissage facile nécessitant peu d’étapes et de fraises.

Il n’existe pas de matériau idéal et universel qui puisse être choisi pour toutes les procédures prothétiques. D’ailleurs, lors de la sélection du matériau qui peut paraître cliniquement idéal pour un cas spécifique, seule une bonne combinaison de ces caractéristiques garantira la réussite clinique du traitement de restauration prothétique réalisée avec des éléments monolithiques et, en fin de compte, l’entière satisfaction du patient.

Auteurs

Matteo Basso

restauration

DDS, PhD, MSc

Directeur du centre de réhabilitation orale mini-invasive, esthétique et numérique (Cromed), Institut orthopédique Galeazzi, clinique dentaire, université de Milan (Italie)

Maria Giulia Pulcini

restauration

DDS, Cromed, Institut orthopédique Galeazzi, clinique dentaire, université de Milan

Carlo Vitelli

restauration

Étudiant en médecine dentaire, Cromed, Institut orthopédique Galeazzi, université de Milan

Arturo Dian

restauration

DDS, Cromed, Institut orthopédique Galeazzi, université de Milan

Katherine Radaelli

restauration

DDS, étudiante en master en sciences

Cromed, université de Milan

Clotilde Austoni

restauration

DDS, MSc

Directrice du centre de traumatologie et de réhabilitation dentaire (COIR), Institut orthopédique Galeazzi, université de Milan

 

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