Dentisterie numérique au quotidien : la nouvelle relation cabinet-laboratoire

Historiquement, la conception et fabri­cation assistées par ordinateur (CFAO) était présente dans l’univers dentaire sous deux formes :

1. l’empreinte numérique intra-orale associée à la conception et la fabrication au sein du cabinet par usinage des res­taurations prothétiques (système Cerec),
2. 2- la numérisation des modèles en plâtre par le laboratoire sur des scanners de table associée à des logiciels de concep­tion (Nobelprocera, 3Shape, Dentalwings, Exocad…). La production venait ensuite par techniques conventionnelles, usinage et un peu plus récemment, impression 3D.

Ces deux formes étaient destinées à la ré­alisation des restaurations prothétiques.

En parallèle de cela, Nobelbiocare pro­posa en 2005 la première solution de chirurgie guidée Nobelguide destinée aux praticiens exerçant l’implantolo­gie. Ces trois univers étaient cloison­nés et ne semblaient jamais pouvoir se rejoindre. Avec l’arrivée de nouveaux scanners intra-oraux dans les années 2010, I-Tero (Align Technology) Lava- Cos (3M) ou Trios (3Shape), une nouvelle organisation de travail entre le cabinet et le laboratoire apparaît [1]. Le cloi­sonnement des univers s’effondre, of­frant au cabinet la possibilité de réaliser des empreintes numériques sans obli­gation de produire lui-même la pro­thèse. Via des flux numériques sécu­risés et des logiciels dédiés, le cabinet envoie par Internet, à son laboratoire habituel, ses empreintes numériques destinées à la production de prothèse. Aujourd’hui, avec le développement de l’empreinte numérique, s’organise un « full digital workflow » ou « flux numérique total », engendrant une nouvelle organisation dans la relation cabinet-laboratoire intégrant la pro­duction de prothèse, la chirurgie gui­dée, l’orthodontie ; (Fig.1)…

Si nous nous concentrons sur la pro­duction de prothèse, les flux de travail s’organisent de trois manières :

• La CFAO indirecte avec numé­risation du modèle en plâtre par un scanner de table puis concep­tion et fabrication de la prothèse, le tout, par le laboratoire ; (Fig.2).
• La CFAO directe avec numérisation de la bouche du patient par empreinte op­tique, conception puis fabrication de la prothèse au sein du cabinet ; (Fig.3).
• La CFAO semi-directe avec numé­risation de la bouche du patient par empreinte optique puis envoi du fi­chier au laboratoire pour concep­tion et fabrication de la prothèse.

Même si, à ce jour, le flux majoritaire reste celui de la CFAO indirecte, l’em­preinte optique tend à prendre une place de plus en plus importante, limi­tant ainsi le cumul des imprécisions [2-3] ; (Fig.4). Récemment, les acteurs de l’industrie proposant des solutions habituellement destinées au labora­toire de prothèse se sont rapprochés du cabinet dentaire. L’univers de la produc­tion de prothèse au sein du cabinet s’est donc à son tour ouvert, proposant un décloisonnement total des flux de travail aux praticiens et prothésistes. Au gré des situations cliniques, le praticien peut aujourd’hui choisir de produire lui-même sa prothèse, déléguer à son laboratoire lorsque cela le nécessite voire même sur un même patient, mixer les deux flux de travail. Voyons cela au travers de trois cas cliniques.

Cas clinique n°1 en cfao directe : réalisation de trois couronnes unitaires 15, 46 et 47

Motif de consultation et anamnèse
Un patient de 51 ans se présente au cabinet avec trois couronnes céramo-métalliques présentant des infiltra­tions nécessitant leur remplacement. Les couronnes définitives sont dépo­sées et les retraitements endodontiquesréalisés. Des reconstitutions corono-radiculaires par composite et tenons fibrés et une reprise des préparations périphériques sont exécutées ; (Fig.5, 6).

Étape de prised’empreinte numérique
Nous pouvons maintenant réaliser l’empreinte pour la réalisation des cou­ronnes céramo-céramiques collées. Nous utilisons pour cela le scanner in­tra-oral Trios 3 (3Shape) ; (Fig.7b). Trois empreintes sont nécessaires, les pré­parations au maxillaire inférieur, le maxillaire supérieur et enfin le mordu d’occlusion en position d’intercuspi­die maximale ; (Fig.7). Nous utilisonsl’option de prise de teinte afin de confir­mer notre choix déterminé clinique­ment ; (Fig.8). Différents teintiers sont référencés dans le logiciel. Nous avons sélectionné, pour être en accord avec notre pratique clinique, les teintiers Vita Classic et 3D Master.

Étape de modélisation des restaurations
Une fois les empreintes numériques réalisées, le logiciel de modélisation Design Studio (3Shape) prend immédia­tement le relais, ce logiciel étant pré­sent sur l’unité de scannage. Muni des nombreuses fonctionnalités simpli­fiant la conception des restaurations ; (Fig.9), le design des trois couronnes périphériques est réalisé en moins de dix minutes ; (Fig.10).

Étape d’usinage des restaurations
Les trois fichiers numériques conte­nant les informations de design des couronnes sont envoyés directement par wifi à l’usineuse (4W Dg Shape). Nous choisissons d’usiner des blocs Emax Cad (Ivoclar Vivadent) LT D2 ce, en corrélation avec la teinte clinique ; (Fig.11).

Étape de caractérisation
Après usinage, une caractérisation et cuisson par four céramique sont néces­saires pour obtenir le rendu colorimé­trique et donc l’intégration clinique op­timale. Nous choisissons un maquillage en deux temps :

• 1- application du maquillageet première cuisson,
• 2- application de la glasure etdeuxième cuisson ; (Fig.12).

Étape d’assemblage
L’assemblage est réalisé de manière conventionnelle, sous champ opéra­toire, avec la technique MR2 et colle duale (etching, adhese universal et variolinkesthetic teinte warm d’Ivoclar Vivadent). Aprèsdépose de la digue, nous pouvons consta­ter une intégration esthétique et fonc­tionnelle satisfaisante, la gencive devant reprendre sa place par la suite autourdes préparations 46 et 47 (Fig.13, 14).

Cas clinique n°2réalisé en cfao semi-directe réhabilitations supérieure et inférieure mixtes adjointe et conjointe

Motif de consultation et anamnèse
Une patiente de 63 ans uniquement insatisfaite de son sourire, désire le réhabiliter ; (Fig.15). L’examen clinique révèle de nombreuses restaurations à revoir ainsi qu’une modification fonctionnelle glo­bale, prérequis indispensable à la réhabilitation esthé­tique antérieure [4]. Cette patiente ne présente pas de dysfonction articulaire. Des projets esthétiques et fonc­tionnels préalables permettent de déterminer les mo­difications des secteurs antérieurs et postérieurs [5].Un assainissement global et préparatoire est réalisé, associé à une augmentation de dimension verticale [6]. L’ensemble de ce projet est validé cliniquement, que ce soit pour l’esthétique et la fonction, par la réalisation de prothèses provisoires. La patiente souhaite avoir recours à une temporisation financière par prothèse amovible. Des implants seront réalisés dans un deu­xième temps au maxillaire supérieur. Voyons mainte­nant comment nous réalisons les prothèses conjointes d’usage ainsi que la prothèse amovible.

Étape de réalisation dela prothèse conjointe
Nous réalisons dans un premier temps des empreintes numériques des maxillaires supérieur, inférieur eten intercuspidie maximale ; (Fig.16). Ces empreintes ont deux objectifs :

• • fournir au laboratoire le design du bridge provisoire du maxillaire supérieur validé cliniquement afin qu’il soit reproduit fidèlement lors de la réalisation du bridge d’usage,
• • fournir au laboratoire la relation intermaxil­laire précise validée cliniquement.

Nous réalisons une copie numérique de ces empreintes par simple duplication du fichier. Nous effectuons dans un deuxième temps, à partir de cette copie, l’empreinte numérique des préparations. La position d’intercuspi­die maximale ayant été verrouillé numériquement auparavant, cette information n’est pas perdue lors du scannage des préparations ; (Fig.17). Le bridge d’usage reproduit de manière précise le bridge provisoire que ce soit en esthétique et en fonction ; (Fig.18) et peut être ainsi scellé. De nouvelles empreintes numériques sont maintenant réalisées pour la réalisation des pro­thèses d’usage mandibulaires ; (Fig.19). Ces restaura­tions étant stratifiées, un modèle par impression 3D est nécessaire ; (Fig.20).

Étape de réalisation de la prothèse adjointe
Les prothèses d’usage des maxillaires supérieur et in­férieur sont scellées et équilibrées. Nous réalisons trois empreintes numériques, le maxillaire supérieur, le maxillaire inférieur et les maxillaires en position d’intercuspidie maximale ; (Fig.21). Le la­boratoire conçoit le châssis directement sur l’empreinte numérique du maxil­laire supérieur ; (Fig.22, 23).

Toutefois, à ce jour, le montage des dents et les ré­sines des selles sont produits de manière conventionnelle. Notons tout de même qu’aucun arc facial, ni cire d’occlusion, ne sont nécessaires compte tenu de la précision de l’enregistrement numé­rique de la relation inter-maxillaire. Le stellite d’usage peut ainsi être posé dès le rendez-vous suivant ; (Fig.24), per­mettant de ce fait un gain de temps cli­nique considérable. Fort est de constater que la réalisation de ces réhabilitations mixtes s’en trouve grandement facilitée d’intercuspidie maximale ; (Fig.21). Le la­boratoire conçoit le châssis directement sur l’empreinte numérique du maxil­laire supérieur ; (Fig.22, 23). Toutefois, à ce jour, le montage des dents et les ré­sines des selles sont produits de manière conventionnelle. Notons tout de même qu’aucun arc facial, ni cire d’occlusion, ne sont nécessaires compte tenu de la précision de l’enregistrement numé­rique de la relation inter-maxillaire. Le stellite d’usage peut ainsi être posé dès le rendez-vous suivant ; (Fig.24), per­mettant de ce fait un gain de temps cli­nique considérable. Fort est de constater que la réalisation de ces réhabilitations mixtes s’en trouve grandement facilitée.

Réalisation du secteurpostérieur par CFAO directe : couronnes unitaires 36, 37 et transvissée sur implant en 35
La conception des couronnes au sein du cabinet est réalisée par CFAO directe ; (Fig.26 à 30b).

Réalisation du secteurantérieur par CFAO semi-directe : facettes de 15 à 25
L’empreinte numérique des prépara­tions pour facettes est réalisée ; (Fig.33). La modélisation des facettes est réali­sée en full anatomy pour maquillage oucut-back pour stratification ; (Fig.35).

Conclusion
Longtemps restreinte au flux chairside de conception et d’usinage de la prothèse au sein du cabinet, la dentisterie digitale s’ouvre aujourd’hui et permet de confier la production de prothèse à son labora­toire. En effet, même si les fonctionna­lités proposées par les outils dédiés au cabinet repoussent actuellement les pos­sibilités de réalisations de prothèse, il ne faut pas perdre de vue que bon nombre de situations cliniques relèvent de la com­pétence du prothésiste et de son labo­ratoire. Ainsi se dessinent les contours d’une nouvelle relation cabinet-labora­toire, dentistes-prothésistes autour de la prothèse grâce aux outils digitaux.