Nous avons la chance de travailler dans une profession où les évolutions sont fréquentes, rapides avec parfois des changements complets de paradigmes. Ces remises en question se sont parfois faites naturellement et progressivement car l’apport de la technologie venait combler un manque ou une difficulté réelle. L’implantologie, par exemple, nous a offert de nouvelles options thérapeutiques ; les silicones ont pallié les divers inconvénients des matériaux d’empreinte préexistants. Dans d’autres cas, l’apport venait doubler une technique existante efficace, parfois avec un résultat qualitativement moindre mais en offrant d’autres avantages jusque-là inexistants : ce fut le cas pour la radiographie numérique qui ne put rivaliser qualitativement dans ses premières années avec l’argentique mais qui permettait de refaire rapidement un deuxième cliché si nécessaire.
Toutes ces nouvelles technologies ne sont que l’expression dans notre profession d’une fuite en avant technologique de notre société. Quelle doit être l’attitude des professionnels que nous sommes ? Doit-on innover ? Devons-nous suivre une technologie protéiforme qui nous relègue sans cesse au rôle d’apprenant ? Au final qui sert qui ? Notre retour clinique portera sur un scanner full motion sans poudrage : le Carestream 3 600. Utilisateur pendant six ans d’un système Cadent Itero, nous allons tenter de faire une balance avantages/inconvénients de la prise d’empreinte optique.
Problématique
In fine la question peut être résumée à sa plus simple expression, une sorte de brève de comptoir : « À quoi cela va me servir ! », ou plus classiquement : « Mon process actuel d’empreinte est valide, sans aucun problème ou si peu que c’est cliniquement tout à fait acceptable ! » Donc pourquoi vouloir introduire une nouvelle technologie si l’actuelle est valide ? Il faudrait que les avantages de la PEO (prise d’empreinte optique) surclassent ses inconvénients ainsi que la technique actuelle.
Etat des lieux de l’empreinte conventionnelle
Les matériaux actuels sont optimaux ; sans cesse améliorés, ils répondent, de par leurs natures variées, à l’ensemble des cas rencontrés actuellement. Certains ont même atteint le rang de « gold standard », devenant par là même des références mondiales comme l’Impregum pour les cas de prothèse complète sur implant. L’opérateur peut être actuellement substitué de manière plus fiable par les pistolets mélangeurs et autres automates de mélange, fiabilisant ainsi l’obtention d’un matériau idéalement dosé et préparé de manière reproductible.
Nous avons donc une procédure fiable, à condition de respecter des consignes strictes et surtout de les faire respecter par l’ensemble de la chaîne d’intervenants (assistante, transporteur, prothésiste) jusqu’à l’obtention du maître-modèle. La seule alternative étant de couler soi-même l’empreinte dans les règles de l’art.
Toute la question va porter sur la fiabilité de l’empreinte et sa conformité au modèle dont elle est issue. Si certains défauts sont objectivables (manques, bulles, tirages…) certaines erreurs de déformation sont, elles, totalement invisibles. Pour pallier ces erreurs il est à noter que des fabricants comme 3M ESPE ont publié un Guide de diagnostic des problèmes liés à la prise d’empreinte[1]. Guide qui, suite à l’énoncé des 20 règles d’or pour des empreintes parfaites, liste un inventaire à la Prévert d’une soixantaine de causes aux erreurs d’empreintes. En prothèse plurale sur implant, l’objectif étant de détecter des différences de positions d’analogues, le recours à l’index au plâtre rend ce contrôle facile. Malheureusement, en prothèse fixe traditionnelle, certains défauts ne sont objectivables qu’après la réalisation de l’armature.
[1] Disponible à l’adresse http://multimedia.3m.com/mws/media/576448O/impression-troubleshooting-guide-fr.pdf.
Etat des lieux de la PEO
Technique dépendante de la technologie, si elle a été pensée voilà plusieurs dizaines d’années par le professeur Duret, elle n’est entrée dans l’exercice quotidien que depuis quelquesannées. Nous assistons à l’heure actuelle à une offre qui se diversifie etqui devient de plus en plus mature. Plusieurs technologies coexistent actuellement. Principalement, voici celles que l’on différenciera.
Les scanners avec/sans poudrage
Avec : principal avantage la miniaturisation de la tête, atout qui prend toute son importance en postérieur, dans le scannage des points de contact et des zones proximales. Inconvénient : gérer la quantité de produit déposé et la maintenir sur les surfaces à scanner.
Sans : le capteur est plus gros mais pas de gestion de poudrage intra-buccal.
Les scanners image/vidéo
Globalement, une fois maîtrisées, les deux techniques arrivent aux mêmes résultats, l’acquisition vidéo est cependant plus rapide à appréhender et plus séduisante tant pour le praticien que pour le patient.
Un système fiable ?
Face à des offres diverses et à une pression commerciale il fallait déjà répondre à une question simple : peut-on au minimum faire aussi bien que l’empreinte traditionnelle ? Une brève revue de la littérature principalement centrée sur l’année 2016 permet de répondre à cette question.
Orthodontie
Une méta-analyse [1] conclut à la validité de la PEO. Une étude [7] objective cependant l’effet opérateur dépendant de la précision et de la fiabilité du scannage.
Prothèse conjointe
Une méta-analyse [2] sur la qualité d’adaptation de couronnes céramiques issues de la PEO et d’empreintes conventionnelles conclut à la validité de la PEO in vitro comme in vivo, étude confirmée par une autre méta-analyse [3] qui place in vitro la PEO au-dessus de l’empreinte conventionnelle. Si d’autres études [4] ou [5] s’intéressent plus à des comparaisons de système de PEO, il n’en ressort pas moins que tous les systèmes testés sont valides. Il est à noter que la pertinence des études va même jusqu’à comparer les capacités selon le type de scannage demandé (arcade complète/mordu) [6]. On remarquera également plus trivialement une étude qui place, dans la même marque, le scanner vidéo au-dessus du scanner image pour les grandes étendues [11].
Implantologie
Les études sont moins nombreuses même si le rythme de publication s’accélère, de plus les études in vivo sont exceptionnelles. Cependant elles objectivent quelques faits cliniquement observés comme la chute de la précision lors de l’éloignement (in vitro) de plus d’une dent des corps de scannage (alors que les scanners de tables ne sont pas affectés) [8]. Elles permettent également, toujours in vitro, de récuser la validité pour les PEO implantaires d’un des systèmes testés : le Lava COS [9]. Et enfin, si des tests de précision in vitro sont réalisés sur quatre systèmes, les différences significatives trouvées ne font prudemment qu’appeler à d’autres tests à venir pour confirmer ces différences [10].
Un des derniers tests in vitro en date (publié en juin 2017) [12] s’est intéressé à quatre scanners de dernière génération (CS3600, Trios3, Omnicam, TrueDefinition) en édentation encastrée (trois implants) et en arcade complète (six implants) versus un scanner de table (ScanRider). Les conclusions sont que si les modèles de scanners intra-oraux (SIO) ne présentent pas de différences significatives pour leur précision, quand on superpose l’image des SIO avec l’image du scanner de table deux notions émergent :
- 1. Obtention de résultats fiable set précis pour l’ensemble des SIO, cependant avec des différences significatives de fiabilité.
- 2. La fiabilité est significativement plus élevée en encastré par rapport à l’arcade complète.
Ceci rejoint nos sept années de recul clinique, à savoir une fiabilité excellente pour la prothèse conjointe et l’implantologie unitaire, de bons résultats en prothèse implantaire plurale contiguë et des résultats plus aléatoires dirons-nous sur les grandes étendues implantaires.
Intégration du scanner dans la pratique
Première étape
Il faut valider la chaîne numérique avec son prothésiste. Si le prothésiste est équipé d’un système de CAO, il peut intégrer facilement nos fichiers. S’il ne l’est pas, nous pourrons toujours sous-traiter la réalisation des modèles et des armatures par des laboratoires tiers, il n’en reste pas moins que le design des armatures échappe alors à notre prothésiste.
Dans le cas du système Carestream, nous avons la possibilité de générer plusieurs types de fichiers : le STL format ouvert mais monochrome ou le format DCM propriétaire qui offre une superposition couleur et la possibilité de transmettre un marquage de la limite de taille. Le passage du DCM au STL est assuré par un logiciel (MESH Viewer) fournit gratuitement par le fabricant. Nous travaillons donc avec ce format enrichi. Les empreintes générées sont stockées au cabinet, ce qui nous confère une maîtrise complète de la suite de la réalisation. Les fichiers peuvent alors être transmis en quelques minutes au laboratoire ou à une unité d’usinage après modélisation si le cabinet est équipé. Le transfert peut être assuré via un portail de transfert anonyme et sécurisé : CSCONNECT.
Pour les laboratoires qui ont franchi le pas, le constat est sans appel : de la conception à la fabrication, le gain de temps et de précision est substantiel. Dans notre exercice le taux de retour laboratoire pour raison dimensionnelle (occlusion et/ou point de contact) est devenu anecdotique. Ceci affecte positivement le rapport praticien/laboratoire.
Deuxième étape
Du temps. Il ne faut pas négliger la courbe d’apprentissage car on passe de « senior en silicone » à « junior en PEO ». Il faut intégrer le logiciel et l’ergonomie dans la pratique quotidienne. La règle d’or est de ne pas surajouter de pression dans le déroulement de la journée. Dans notre cas, si la pratique quotidienne de la PEO était acquise, le changement de logiciel et de type de scannage (vidéo contre photo) nous a amenés à n’utiliser le nouveau scanner que dans les cas faciles puis progressivement substituer complètement l’ancien scanner par le nouveau. D’une certaine manière on retrouve le schéma d’apprentissage de la pose de la digue, clamper déjà ce qui est facile avant d’aller chercher la difficulté…
Troisième étape
Augmenter la technicité, mélanger les difficultés. Certains cas sont plus compliqués que d’autres. Il est déconseillé de cumuler sur un même scan lors de l’apprentissage des facteurs de difficultés moyennes et/ou difficiles ; (Tableau ci-dessous).
Quatrième étape
Ouvrir le champ des possibles, s’approprier les techniques, contourner les problèmes et créer de nouvelles façons de travailler.
Avantages :
Grâce à la fiabilité, nos empreintes deviennent WYSIWYG. Cet acronyme de what you see is what you get (ce que l’on voit est ce que l’on obtient), fut créé pour les premiers traitements de texte où, pour la première fois, ce qui était visualisé à l’écran était ce qui allait être imprimé. Maintenant la prise d’empreinte est elle aussi WYSIWYG : what you scan is what you get, ou ce que vous scannez est ce que vous obtenez.
On entendra toujours des collègues affirmer qu’ils n’ont jamais de problèmes (limite, occlusion, points de contacts). On ne peut que se réjouir pour la qualité de leur chaîne cabinet-laboratoire et reconnaître l’art de leur prothésiste à sa juste valeur. Pour ceux qui ne vivent pas cette situation idéale, ils devront travailler dur pour fiabiliser cette chaîne prothétique ou passer à la PEO. L’absence quasi systématique de retouches autres que la teinte ou la forme et la précision des travaux devrait ravir les plus exigeants. On note une perte des contraintes horaires : pas de laboratoire. Le détourage est réversible, la limite peut être discutée via des captures d’écran. Les scans en couleur permettant de visualiser une limite prothétique grâce à la différence de teinte. Il est possible de déléguer, pour son laboratoire, les modèles et les infrastructures à des laboratoires tiers ou à des sociétés spécialisées. Enfin, deux autres avantages sont l’impact sur les patients et l’image du cabinet.
Pourquoi passer à la PEO ?
Rentabilité ?
Peut-on trouver une rentabilité dans la prise d’empreinte optique ? Il faut alors prendre en compte le coût d’achat et faire simuler le coût réel par le comptable car comme toute dépense elle va entraîner une économie d’impôts à défalquer du coût brut. Plus important encore : il faut bien identifier le coût d’utilisation car à l’heure actuelle trois cas existent encore :
- 1 – abonnement (annuel ou mensuel), parfois gratuit pendant la première année il vient s’ajouter au prix du scanner dans des proportions parfois très importantes. Souvent utilisé dans les cabinets de groupe, il permet un nombre illimité de scans et offre la mise à niveau du logiciel et parfois une garantie.
- 2 – facture au scan, intéressant pour une utilisation par un praticien seul, le scanner ne coûte que si l’on s’en sert. Il est à noter que ce modèle est en cours de disparition.
- 3 – accès libre, dans le cas par exemple de Carestream, il n’y a pas de droits de scannage, ni de mise à niveau payante deslogiciels, avec une garantie étendue à5 ans sur le scanner.
Il faudra ensuite savoir évaluer le coût horaire du cabinet et mener une étude stricte sur les temps de retouche et/ou de retour des prothèses, les coûts des consommables, des empreintes issues de la PEO… Seulement là, on pourra avoir une idée du coût réel de la PEO.
Image du cabinet
Nos formations sont sûrement nos outils les plus efficaces pour élever notre niveau de compétence et de qualité. Cependant le scanner intra-oral tient une place majeure dans l’idée que le patient se fait d’un dentiste à la pointe du progrès. De plus nous avons là un véritable outil de communication. De par la haute qualité d’image couleur obtenue, un scan initial de la bouche peut même servir de référence quant à une comparaison avant/après traitement sans toutefois rivaliser avec la photographie pour des études esthétiques.
Pression professionnelle
Il est difficile de ne pas remarquer sur l’année écoulée le nombre croissant d’articles, de hors-séries, de publicités, de formations et de congrès ayant pour thème le numérique au sens large (imagerie 3D, planification, CFAO, PEO). Nous sommes rentrés de plain-pied dans une mutation profonde de notre profession grâce à l’avènement de techniques et de technologies arrivées à maturité. Nous sommes tous libres de notre type d’exercice mais si l’on ne souhaite pas adhérer à ces techniques encore faudra-t-il que ce soit pour de bonnes raisons.
Inconvénients :
Apprentissage : comme toute nouvelle technique il faudra admettre perdre un peu de temps pour maîtriser le geste. Nous avons une dépendance vis-à-vis de l’informatique. Notre cabinet connecté devient de plus en plus ordinateur dépendant. Il faut malheureusement fiabiliser notre parc informatique qui devient notre principal outil de travail, car en cas de panne nous n’avons plus accès à nos agendas, nos radios, les feuilles de soins, nos encaissements, les numéros de téléphone de nos patients et maintenant nos empreintes !
Cas n°1
Ce cas va servir à illustrer la capacité de la caméra à scanner des zones sous-gingivales profondes. Une patiente de 66 ans suivie depuis peu se présente avec une couronne sur 13 mobile ; (Fig.1).
Le pronostic de survie à long terme n’est pas des plus favorables, mais au vu du contexte global ; (Fig.2) le maintien de cette dent par un traitement a minima (pas d’élongation coronaire ou d’égression orthodontique) n’est pas hors de propos.
Le traitement canalaire et la pose d’un inlay-core sont réalisés préalablement à l’empreinte. Les limites sont saines mais fortement sous-gingivales ; (Fig.3).
L’éviction gingivale est réalisée par pose d’Expasyl. L’acquisition complète peut être visualisée en ligne (https://www.youtube.com/watch?v=kv-K2URvxgI&sns=em)ou en scannant le QR code de l’article ; (Fig.4).
Les images obtenues sont d’excellente qualité malgré la difficulté du scannage (dents qui se chevauchent, fort recouvrement, limites fortement sous-gingivales) ; (Fig.5, 6, 7). Les scannages présentés a posteriori dans cet article sont visualisés à l’aide de l’outil de MESH Viewer. On notera l’aide de la couleur.
pour positionner correctement la limite virtuelle ; (Fig.7). La couronne livrée sera posée avec un minimum de retouches ; (Fig.8) mais c’est surtout sur le contrôle radiographique ; (Fig.9) que l’on appréciera la précision d’adaptation malgré la profondeur des limites.
Cas n°2
Une patiente de 56 ans consulte pour la perte d’une couronne ; (Fig.10) sur 45. La dent peut être sauvée mais pas 46. 47 étant fort délabrée ; (Fig.11), le plan de traitement s’oriente sur un bridge 45-47. 47 ayant subie de nombreuses reconstitutions avec une forte proximité pulpaire, la dent sera traitée endodontiquement ; (Fig.12).
Le cas est temporisé deux mois pour laisser la cicatrisation de l’avulsion de 46 se stabiliser. L’empreinte est réalisée ; (Fig.13). Il est à noter que si le scannage direct des zones métalliques de 14 et 15 n’est pas impossible en PEO il est d’autant plus laborieux que le métal est bien poli ; une légère pulvérisation de spray d’occlusion permet d’accélérer sensiblement le scannage. D’après notre expérience clinique en PEO pour la réalisation de petits bridges comme celui-ci, le scannage de l’hémi-arcade est quasiment toujours suffisant pour reproduire une occlusion et des latéralités satisfaisantes.
Le scannage couleur est toujours au final l’acquisition d’un volume ; (Fig.14) et d’une texture composée de la fusion des images capturées ; (Fig.15) superposées pour obtenir le modèle final ; (Fig.16).
Le bridge réalisé sera en oxyde de zirconium haute transparence ; (Fig.17, 18, 19). Il est conçu en CAO pure sans modèle. Si l’absence de modèle physique peut perturber audébut, on se rend vite compte que les travaux qui nécessitent le moins d’intervention humaine sont souvent les plus précis, et que parfois la simple couche de cosmétique finale va entraîner de légères surocclusions qui n’échappent pas aux patients.
Le prothésiste doit alors régler son logiciel pour intégrer cette dernière couche s’il ne veut pas qu’elle soit éliminée lors des essais d’occlusion.
Le résultat esthétique est correct en bouche ; (Fig.19) sans pour autant équivaloir aux céramiques classiques (sauf dans les cas de faible épaisseur où l’on est proche de la couche d’opaque) ou au disilicate de lithium. Le contrôle radiographique est bon, on notera cependant de légers sur contours plus liés, selon nous, à un léger manque de préparation dans ces zones ; (Fig.20, 21).
Conclusion
Pendant longtemps, les confrères utilisateurs de scanners intra-oraux ont bien souvent eu l’impression d’être dans l’avant-garde de la modernisation du cabinet dentaire et se sont souvent retrouvés avec des demandes en aval du long fleuve tranquille des fabricants. Ce n’est plus le cas maintenant. Les systèmes sont matures, fiables et commencent à se présenter à des coûts abordables. Les matériaux disponibles sont optimisés pour la CFAO et nous ont permis de nous libérer de beaucoup de contraintes de fabrication.
Nos scannages peuvent maintenant s’intégrer facilement chez la plupart de nos collègues prothésistes. Cependant, la courbe d’apprentissage peut jouer un rôle parmi les freins à son développement, c’est pourquoi il faut aborder la PEO moins comme un nouveau matériel que comme une nouvelle technique. De plus, comme dit le proverbe japonais : « L’arme compte moins que le guerrier qui la manie ». Très clairement les scanners intra-oraux permettent d’atteindre des objectifs beaucoup plus hauts en termes de qualité de précision avec une reproductibilité sans faille, mais ils ne feront pas de miracle sur une mauvaise limite ou sur une mauvaise éviction.
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