Aujourd’hui, avec le développement considérable de l’imagerie 3D par faisceau conique et de l’empreinte optique, les domaines d’application de la Cfao sont de plus en plus nombreux. Découvrez ci-dessous ce que la Cfao peut apporter à l’implantologie…

1er rendez-vous

Planification prothétique et implantaire

La 46 est absente ; (Fig.1a et 1b). La possibilité de remplacement de la dent manquante par une couronne implanto-portée avait déjà été évoquée lors de l’extraction de la dent défectueuse trois mois auparavant. Cette solution satisfait la patiente qui souhaite maintenant la mettre en œuvre.

Fig.1a : Situation initiale : édentement
unitaire concernant 46.

Fig.1b : Radiographie initiale.

Un guide scannographique est réalisé par le praticien, en stabilisant un corps de référence (« Cerec Guide » – Sirona) sur l’arcade du patient, directement en bouche, à l’aide d’une résine bi-acrylique translucide (« Duroc Clear » – Elsodent) après avoir comblé les contre-dépouilles à l’aide de digue photopolymérisable (« Notre Dam » – Elsodent) ; (Fig.2a à 2e).

La patiente porte ce guide muni de petites billes radio-opaques en bouche lors de l’enregistrement radiologique des volumes à l’aide d’un dispositif « Cone Beam » de tomographie par faisceau conique(« Galileos » – Sirona).

Le temps de calcul des volumes enregistrés est de l’ordre de trois minutes. Pendant ce temps, le praticien peut réaliser le projet prothétique. Le guide scannographique est retiré et une empreinte optique (« Cerec Omnica » – Sirona) du secteur édenté et de son antagoniste est réalisée ; (Fig.3a).

Elle permet de réaliser un maître modèle virtuel sur lequel la forme de la future couronne est modélisée ; (Fig.3b et 3c). Il est ainsi possible d’estimer la hauteur prothétique disponible et de visualiser la zone d’émergence et le profil d’émergence de la future couronne. Ces données sont exportées dans un format de fichier spécifique qui pourra être interprété par le logiciel d’imagerie et de planification implantaire Cfao.

Les données volumiques numériques issues de l’empreinte optique et les données numériques issues de l’examen radiologique correspondent à l’enregistrement du même volume par deux technologies différentes. Grâce à l’interopérabilité des systèmes, il est possible de corréler ces données ; (Fig.4).

Fig.4 : Corrélation des images 3D issues de l’empreinte optique et de l’imagerie par faisceau conique par le logiciel Cfao

Le praticien peut alors déterminer les caractéristiques de l’implant à poser (type, longueur, diamètre) et sa position idéale, non seulement en fonction du volume osseux disponible, mais également en fonction de la position de la future couronne ; (Fig.5).

Fig.5 : Planification de la position implantaire en fonction du volume osseux disponible et de la position de la future couronne. Les tâches blanches correspondent aux billes radio-opaques du corps de référence.

Ici, nous avons retenu un implant cylindrique à connectique par hexagone interne, de 5 mm de diamètre et 10 mm de long (« Xifoss510 » – Biomet 3i) et sélectionné une hauteur totale de forage de 19 mm (implant + guide). Les billes radio-opaques du corps de référence permettent au logiciel d’imagerie Cfao de connaître avec précision la position de celui-ci ; (Fig.6).

Fig.6 : La position du corps de référence est identifiée par le logiciel d’imagerie Cfao grâce aux billes radio-opaques qu’il contient.

Les données (position de l’implant par rapport au corps de référence) sont enregistrées dans un format de fichier qui pourra être interprété par le logiciel de Cfao (« Cerec 4.2.3 »- Sirona) et permettre l’usinage d’un corps de forage dans un bloc de résine transparente spécifique ; (Fig.7a). Ce corps de forage présente exactement la même forme d’intrados que le corps  de référence ; (Fig.7b).

Il suffit donc de retirer le corps de référence du guide scannographique et de le remplacer par le corps de forage pour obtenir un guide chirurgical ; (Fig.7c, à 7f). De petites ouvertures sont ensuite réalisées dans le guide, au niveau des faces proximales des dents bordant le site implantaire. La réalisation de ce guide nécessite environ une quinzaine de minutes de travail par le praticien.

2ème rendez-vous

Mise en place de l’implant
Bien que l’utilisation d’un guide chirurgical puisse parfois permettre la réalisation d’une chirurgie « Flapless » (sans lambeau), dans le cas présent, nous avons décidé de réaliser un lambeau d’accès qui a été réduit à sa plus simple expression (uniquement crestal). Ceci nous a permis une gestion optimisée des tissus mous ainsi qu’un contrôle visuel du volume osseux pour un comblement éventuel (« Endobon » – Biomet 3i) de l’alvéole osseuse encore en cours de cicatrisation.

Le guide est mis en place. Son bon positionnement est validé à l’aide des petites ouvertures permettant de visualiser les faces proximales des dents bordant le site opératoire. Le lambeau est maintenu ouvert par le guide ; (Fig.8a). Les forages successifs sont effectués par guidage dans des « cuillers » qui présentent  un diamètre extérieur adapté au trou du corps de forage et un diamètre intérieur adapté au foret utilisé ; (Fig.8b et 8c).

La profondeur de forage correspond à la somme de la longueur de l’implant, de l’épaisseur de la gencive et de la hauteur du guide. Cette valeur a été défi nie par le praticien lors de la planification implantaire. L’implant est mis en place en position juxta-crestale. La stabilité primaire de l’implant est garantie par un couple de serrage de 45 N.cm. Il est donc possible de mettre directement en place un pilier de cicatrisation.

Bien qu’il s’agisse d’une image en deux dimensions, la radiographie de contrôle permet d’objectiver la correspondance entre la planification implantaire et la position réelle de l’implant ; (Fig.9a et 9b). Les suites opératoires sont largement améliorées par la très faible étendue du lambeau d’accès.

3ème rendez-vous

Empreintes
Après un temps d’ostéointégration de quatre mois, le pilier de cicatrisation est déposé et une première empreinte optique de la situation gingivale est alors réalisée ; (Fig.10).

Fig 10 : L’empreinte optique du profil gingival.

Pour enregistrer la position de l’implant nous utilisons un transfert spécifique aux empreintes optiques, composé d’une embase métallique longue (« ScanPost » – Sirona) et d’un capuchon en plastique (« Scanbody ») présentant une forme de pyramide à base triangulaire ; (Fig.11a).

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Le « ScanPost » est transvissé sur l’implant. Sa bonne mise en place est contrôlée par un cliché radiographique et le « Scanbody » est inséré sur le « ScanPost« . Un ergot détrompeur assure une seule position horaire du « Scanbody » sur le « ScanPost » ; (Fig.11b). Une empreinte optique est réalisée avec ce dispositif en place ; (Fig.11c). Le pilier de cicatrisation est ensuite remis en place et les empreintes optiques de l’antagoniste et de l’occlusion sont également réalisées.

La position exacte de l’implant est donnée par la référence du « ScanPost » et l’enregistrement de la forme pyramidale du « Scanbody« . Il est alors possible de modéliser la future restauration en tenant compte du profil d’émergence gingival ; (Fig.12a). Comme nous avons utilisé un guide chirurgical amélioré en fonction de la planification prothétique, l’axe de l’implant correspond exactement à l’axe de la restauration. Il nous est donc possible de réaliser une couronne transvissée avec un puits d’accès à la vis de prothèse située en plein milieu de la face occlusale ; (Fig.12b).

La couronne est réalisée en vitrocéramique à base de disilicate de lithium ( « e.max CAD Abutment » – Ivoclar Vivadent). Elle est usinée dans un bloc déjà muni d’un puits central ; (Fig.13a et 13b). Après maquillage et glaçage, elle sera assemblée à une embase courte, en titane (« TiBase » – Sirona) qui présente le même ergot détrompeur ; (Fig.13c).

4ème rendez-vous

Mise en place de la couronne

Le pilier de cicatrisation est retiré et le « TiBase » est mise en place. La couronne est alors essayée. À ce stade, il est encore possible de réaliser un maquillage de correction. La couronne est ensuite assemblée au « TiBase » préalablement sablé à l’aide d’une colle composite (« Multilink Hybrid Abutment HO 0″ – Ivoclar Vivadent) ; (Fig.13d et e). Les finitions (polissage du col) sont réalisées avant la mise en place de la restauration, ce qui garantit un parfait état de surface de la partie transgingivale ; (Fig.13f).

La restauration est mise en place et, après radiographie de contrôle, la vis de prothèse est serrée à 20 N.cm (couple préconisé par le fabricant). La restauration est ensuite isolée à l’aide d’une digue percée d’un seul trou et maintenue en place à l’aide d’un crampon en matière plastique pour ne pas rayer la couronne (« Soft Clamp » – Kerr). Le puits d’accès est alors comblé à l’aide de téflon puis obturé avec un composite de restauration. Les sillons sont caractérisés avec un composite de maquillage ; (Fig.14).

Fig.14 : Une feuille de digue, maintenue par un crampon « Soft Clamp » (Kerr), est mise en place, puis le puits d’accès est obturé à l’aide de composite de restauration et les sillons sont caractérisés par du composite de maquillage.

Le résultat final permet d’objectiver une bonne intégration de la restauration ; (Fig.15).

Fig.15 : Le résultat final.

Discussion Cfao – implantologie

Coût
La décision de réaliser un guide chirurgical pour une restauration unitaire dans un secteur postérieur peut être discutée. Cependant, le faible coût d’un tel guide (environ 40 euros de consommables) et le peu de temps nécessaire à sa réalisation sont des arguments qui vont dans le sens de la généralisation de cet acte dans notre activité omnipratique. Le coût de réalisation de la couronne est également peu élevé (environ 120 euros de consommables). À cela, il faut ajouter le coût de l’investissement matériel et le temps passé.

Précision
La précision d’un tel guide peut également être discutée. Il conviendra, comme pour tout guide chirurgical, d’assurer une bonne stabilité de la partie à appui dentaire en l’étendant à un nombre important de dents. Il est recommandé de prendre appui sur plus d’une hémi-arcade. Dans le cas présenté, l’étendue restreinte du guide était compensée par une parfaite stabilité de ce dernier sur les dents support. La précision de l’enregistrement de la position de l’implant à l’aide du système « ScanPost« + « Scanbody » nous permet de réaliser des restaurations unitaires avec un très haut niveau de satisfaction. Enfin, la précision d’adaptation du « TiBase » sur l’implant est un sujet de discussion qui pourrait faire l’objet d’études spécifiques. Néanmoins, la parfaite correspondance entre l’axe implantaire et l’axe de la couronne garantit une répartition de qualité des contraintes au niveau de la connexion implant-couronne.

Interopérabilité
La réalisation de l’ensemble de ces maillons de la chaîne numérique impose l’utilisation de dispositifs interopérables (systèmes de Cfao directe et d’imagerie 3D). Il n’y a qu’un seul fabricant qui propose cette solution intégrée. Malgré ces points de discussion, il nous a semblé intéressant de montrer qu’il est aujourd’hui possible de réaliser l’ensemble des étapes menant à la réalisation d’une couronne unitaire implanto-portée sans avoir à réaliser d’empreinte conventionnelle ni de modèle de travail grâce à la Cfao.