Lutter contre les IAS est essentiel en dentisterie. Retour sur des stratégies de prévention adaptées à votre exercice libéral.

Le ministère de la Santé définit une IAS comme une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient qui n’était ni présente, ni en incubation au début de cette prise en charge.

Vous avez l’obligation d’en protéger vos patients et votre équipe : d’après le Code de la santé publique, le chirurgien-dentiste doit « prendre et faire prendre par ses adjoints ou assistants dentaires (AD) toutes dispositions propres à éviter la transmission de quelque pathologie que ce soit ». Au-delà de la loi, ces dispositions contribuent à la sécurité de tous, à vous rapprocher du principe éthique « primum non nocere » et à gagner la confiance de vos patients : « N’hésitez pas à montrer la pièce de stérilisation au cabinet ou sur votre site internet », conseille le Dr Michaël Lumbroso, chirurgien-dentiste à Versailles.

Pour éviter toute contamination, des gestes chirurgicaux précautionneux ou une préparation adéquate du patient comptent. Mais la désinfection et surtout la stérilisation des dispositifs médicaux (DM) sont les principales clés de la prévention des IAS.

Installer le patient et se préparer correctement


Selon les actes, la préparation du patient peut commencer chez lui par une prémédication. Elle se poursuit au cabinet par un bain de bouche antiseptique et parfois, notamment en implantologie, par un habillage approprié, une désinfection du pourtour de la bouche et l’apposition d’un champ...

fenestré sur le visage. Un interrogatoire permet d’identifier les patients particulièrement à risque de transmettre ou de développer une IAS, explique le Dr Nicolas Orcel de Pont-l’Évêque. Concernant votre préparation, vous et vos assistantes dentaires devez ôter tout bijou ou vernis à ongles, vous laver correctement les mains et revêtir un équipement approprié. « Aucun élément de cet équipement ne doit quitter le cabinet, en particulier les blouses. Il faut donc prévoir des machines à laver sur place », prévient le Dr Lumbros.

Le dentiste doit par ailleurs vérifier que sa vaccination et celle de ses employés est à jour et afficher les règles de lavage des mains ainsi que la conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang ou aux liquides biologiques.

Stériliser les DM critiques non jetables et non thermosensibles

Il faut nettoyer et stériliser entre chaque patient tout ce qui a été déconditionné et qui doit passer en bouche, « porte-instruments dynamiques y compris », précise le Dr Cyrille Rolland, parodontiste à Doué-la-Fontaine. « Tout DM susceptible d’être touché par un gant stérile doit également suivre la chaîne de stérilisation », ajoute le Dr Orcel. Les étapes de cette chaîne sont les suivantes :

Pré-désinfection
Pour faciliter le nettoyage ultérieur d’un DM, une pré-désinfection doit être réalisée dès la fin de son utilisation. Il est alors, si possible, démonté, immergé dans des bacs de trempage en plastique remplis d’une solution détergente-désinfectante exempte d’aldéhydes pendant la durée préconisée par le fabricant puis rincé.

Nettoyage-rinçage-séchage
Le nettoyage peut être réalisé manuellement dans une solution détergente avec une brosse ou un écouvillon souple après pré-nettoyage éventuel par ultrasons.

Un nettoyage automatique est cependant préférable pour gagner en efficacité, réduire le temps de nettoyage, la difficulté de lavage des porte-instruments dynamiques (PID), le nombre de manipulations à réaliser donc le risque de contamination des DM et de blessure de l’opérateur.
« Le bruit associé à la cavitation ultrasonore m’a également poussé à automatiser le nettoyage », raconte le Dr Rolland. Deux types de machines sont disponibles : des thermo-laveurs capables de nettoyer puis sécher, et des thermo-désinfecteurs à même de réaliser une désinfection thermique dispensant de la pré-désinfection, si les DM sont traites dans un temps le plus court possible.

Contrôle des instruments et conditionnement
La propreté et le fonctionnement des DM doivent être contrôlés immédiatement après leur nettoyage. Ils sont ensuite conditionnés soit dans des conteneurs réutilisables, soit dans des emballages à usage unique auto-adhésifs ou thermoscellables.

Il faut stériliser entre chaque patient tout ce qui a été déconditionné et qui doit passer en bouche.

Stérilisation
La stérilisation proprement dite conduit à une réduction 10-6 par un traitement thermique à la vapeur. En pratique, les DM doivent être chargés dans un autoclave de type B rempli à 70 %. Toute stérilisation s’achève par un contrôle des paramètres du cycle généralement automatique mais souvent complété d’un marquage thermique des sachets, indique le Dr Rolland.

Étiquetage et stockage
Les étiquettes à coller sur les sachets doivent comporter des informations concernant la stérilisation telles que sa date et son heure de réalisation, l’identité de l’opérateur, etc. et conservées, soit dans un cahier de ste, soit derrière les fiches patients dans le système informatique.
Les DM doivent alors être conservés dans un lieu propre, rangés par ordre d’entrée en stock.

Entretenir les DM non critiques, les surfaces et les locaux
Tout DM réutilisable thermosensible, inamovible ou non critique doit être désinfecté par un produit bactéricide, virucide et fongicide le matin, le soir et entre chaque patient. Les éléments de l’unit dentaire comme le système d’aspiration, les conduites d’eau, les cordons souples multicanalaires et les sprays à air doivent être entretenus selon un protocole rigoureux comprenant désinfections et purges régulières. Attention aux crachoirs, non recommandés, et à l’entretien des scialytiques dont les poignées peuvent être soit amovibles (jetables ou stérilisables), soit inamovibles (à désinfecter et protéger par des dispositifs jetables).
Pour désinfecter les surfaces, utilisez des lingettes qui vous serviront également à désinfecter les poignées de portes, les claviers et souris d’ordinateurs, etc.

Trier et éliminer les déchets d’activité de soins
La lutte contre les infections iatrogènes passe par le respect de l’environnement. Vous devez donc trier et éliminer les déchets produits au cabinet selon le Code de la santé publique, qui définit trois types de déchets – DAOM, DASRIA, OPTC – à séparer entre trois types de poubelles. Pour l’élimination, faites appel aux services d’une société de collecte agréée pour les déchets à risques.

Tracer les données d’hygiène
En matière d’hygiène, il est recommandé de tracer les données concernant notamment l’entretien de l’unit, la maintenance des équipements de stérilisation, les étapes de la chaîne de stérilisation et l’élimination des déchets.
La stérilisation en tant que telle doit aussi être tracée : conservez les paramètres de chaque cycle ainsi que les mesures fournies par l’entreprise de maintenance lors des qualifications et requalifications de l’autoclave. Si vous préférez les supports informatiques, optez pour un système automatique de sauvegarde capable de lier les données de traçabilité entre elles et au dossier des patients.

Préférer le matériel à usage unique aux DM réutilisables ?
D’après le Dr Lumbroso, entre les arguments liés à la sécurité avancés par les fournisseurs ou les comparaisons floues entre coûts et impact écologique des DM jetables d’une part et du traitement des DM réutilisables d’autre part, choisir entre jetable et réutilisable est difficile.

En pratique, l’usage unique est souvent préféré dans les petits cabinets et pour les DM peu coûteux. « Pour ma part, j’utilise comme matériel jetable des embouts d’aspiration, des seringues air-eau et des dispositifs d’injection », résume le Dr Rolland.

Organiser son cabinet autour de la chaîne de stérilisation
« La stérilisation occupe une place centrale dans la lutte contre les IAS comme dans l’organisation du cabinet », affirme le Dr Lumbroso. « Les flux de circulation des dentistes et des AD doit en particulier être rationnalisé conformément au principe de la marche en avant », poursuit-il. Par ailleurs, sélectionnez votre matériel soigneusement. Les PID stérilisables, les désinfectants faciles à diluer et nécessitant une durée de trempage ou d’activation par cavitation courte, les DM accompagnés d’informations d’entretien doivent être privilégiés, conseille le Dr Orcel. Le choix d’un thermo désinfecteur, les dimensions des automates et autoclaves ainsi que la quantité totale de matériel doivent être choisis selon l’activité du cabinet, la taille de l’équipe, et de manière à garantir une demi-journée d’autonomie, prévient le Dr Rolland. Enfin, le rôle de chacun doit être prédéfini.

Christian Stempf, Hygiène Adviser dans l’industrie du secteur médial.

« La perception des patients sur l’hygiène a changé »

Les standards d’hygiène dans les cabinets dentaires sont-ils de plus en plus élevés ?
Pas plus aujourd’hui qu’il y a dix ans ! Pour rappel, la fiche pratique concernant le traitement des dispositifs médicaux réutilisables ainsi que le guide de prévention lié aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie font référence depuis de nombreuses années. Ce qui évolue, c’est la perception des patients sur l’hygiène dans le cabinet dentaire, le niveau de conscience et de professionnalisme des chirurgiens-dentistes et l’exigence de l’état sur l’hygiène qui demande aux ARS de contrôler les cabinets dentaires. La technicité des appareils a également évolué, afin d’automatiser et de sécuriser des tâches préalablement manuelles.

Les praticiens sont-ils suffisamment formés ?
Oui, et la chaine d’hygiène est pour la plupart du temps gérée par les assistantes, qui sont de mieux en mieux formées sur cette problématique, mais reste sous l’entière responsabilité juridique du praticien.

Quel équipement a minima un cabinet doit avoir pour lutter contre les IAS ?
En ce qui concerne la chaine d’hygiène : Bac de pré-désinfection et produits pré-désinfectants ayant les normes NF EN 13727, NF EN 14561, NF EN 13624, NF EN 14562 et NF EN 14476, une soudeuse et un autoclave classe B avec traçabilité. Fortement recommandé également, un bac à ultrasons pour faciliter l’étape du nettoyage manuel ou automatique dans un laveur-désinfecteur, ainsi qu’un automate de nettoyage pour les PID.

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