Salle de chirurgie et implantologie : les règles à respecter

Dans un guide édité en 2006, la direction générale des soins (DGS), estimait que « la pratique de la chirurgie implantaire ne paraît pas nécessiter les conditions d’asepsie d’une salle d’opération. » Plusieurs auteurs de ce rapport indiquaient qu’il était toutefois « souhaitable de disposer d’une salle particulière pour ce type d’actes. La chirurgie peut être réalisée dans un cabinet dentaire dans les conditions d’hygiène et d’asepsie conformes aux règles de bonnes pratiques et aux précautions standards pour un acte invasif avec projections de liquides biologiques. »

À la suite de cette publication, la Haute autorité de santé (HAS) a donc jugé nécessaire de préciser l’environnement technique minimal afin de réaliser des chirurgies de pose d’implants dans des conditions de sécurité adaptées, au sein d’un rapport paru en 2008 : « Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique. »

Les indispensables conditions d’hygiène et sécurité

Le risque infectieux potentiel détermine le niveau de traitement des dispositifs médicaux. On privilégie le niveau maximum de sécurité avec l’utilisation de dispositifs soit à usage unique soit pouvant être stérilisés. L’efficacité de la procédure de stérilisation repose sur des opérations préalables : démontage, pré-désinfection, rinçage, nettoyage et conditionnement. Le procédé de référence aujourd’hui s’effectue à la vapeur d’eau et nécessite une température de 134 °C maintenue pendant 18 minutes.

Organisation et préparation préopératoire de la salle d’opération

Cet espace doit être aménagé de façon à ce que son nettoyage soit facile, reproductible et permettant une gestuelle respectant les règles d’asepsie. Trois types de zones peuvent constituer les locaux, en fonction du risque de contamination : les zones administratives, les zones potentiellement « contaminées » et celles dites « protégées ».

Pour satisfaire les exigences d’asepsie, les actes de chirurgie peuvent être réalisés :

• soit dans une salle spécifique à ce type d’intervention afin de permettre une meilleure planification des interventions et un confort accru d’organisation,
• soit au fauteuil si le cabinet est adapté et respecte les critères définis pour réaliser des chirurgies implantaires.

Par ailleurs, le traitement des sols et des surfaces doit être effectué après que tous les objets non utiles à la chirurgie aient été retirés. Il existe des impératifs en termes de revêtement des sols, muraux et plans de travail. Deux étapes sont nécessaires pour réaliser leur bionettoyage : un nettoyage puis une désinfection, c’est-à-dire une étape avec utilisation d’un détergent-désinfectant.

Les différentes composantes de la salle d’opération

Une chirurgie implantaire nécessite différents locaux ou zones. Un bloc opératoire classique se définit comme un ensemble de plusieurs salles et annexes réunies dans une même unité immobilière.

En termes de locaux :

• le vestiaire : zone d’entrée et de sortie de la zone protégée pour les personnels et visiteurs,
• le sas de transfert : salle où le patient est transféré de son lit ou de son brancard,
• la salle d’induction : salle située à proximité de la salle d’opération, destinée à mettre le patient en condition pour l’intervention et préparer l’anesthésie,
• la zone de préparation chirurgicale : zone permettant le lavage chirurgical des mains ou la désinfection chirurgicale des mains par friction des opérateurs,
• la salle d’intervention,
• la salle de surveillance post-interventionnelle : salle réglementaire destinée à la surveillance des opérés après l’intervention,
• les arsenaux et salles de réserve (magasin et pharmacie) : salle réservée au stockage respectif des matériels stériles et propres.

En termes de zones l’ensemble comprend donc :

• les zones administratives : accueil, bureau, attente patients ;
• les zones potentiellement « contaminées » : zone de traitement de matériel, zone de stockage des déchets, zone pour le matériel de ménage, sanitaires ;
• les zones dites « protégées » : zone d’examen et de soins, zone de conditionnement, de stérilisation et de stockage du matériel stérile et des médicaments.

Les différents acteurs : préparation et mise en place

Le risque infectieux étant essentiellement d’origine locale, la préparation du patient doit impérativement être effectuée avant la chirurgie. De même, l’ensemble des traitements d’assainissement de la cavité buccale doit être réalisé avant l’intervention, lors de séances distinctes.

Cinq étapes constituent le protocole préparatoire d’un patient avant une chirurgie implantaire :

1. la désinfection buccale avec un bain de bouche à base d’iode ou de biguanide,
2. l’habillage avec une blouse non stérile, des surchaussures et une charlotte,
3. l’installation du patient dans la salle d’opération,
4. l’antisepsie cutanée avec un antiseptique alcoolique,
5. le drapage du patient avec des champs de type chirurgical et stérile.

Quant au praticien et ses assistants opératoires, leur protocole de préparation comporte quatre étapes :

1. le port d’une tenue spécifique non stérile comportant une tunique et un pantalon de soins,
2. le port de sabots, d’un masque chirurgical, d’une charlotte ou cagoule et de lunettes ou loupes,
3. le lavage chirurgical des mains ou le traitement de désinfection chirurgicale par friction,
4. le port d’une blouse ou casaque stérile et des gants chirurgicaux.

Concernant le matériel utilisé lors de l’opération, il doit être installé à l’arrivée du patient afin que le temps durant lequel  les dispositifs sont placés hors de leurs conditionnements, même couverts d’un champ, soit le plus court possible. Des champs stériles sont placés sur les plans de travail, la table pont et sur tout ce qui pourrait être source de contamination pendant l’intervention. Un espace stérile doit être isolé dans le voisinage immédiat de la tête du patient.

Par ailleurs, pour évoluer dans les meilleures conditions d’hygiène et d’asepsie, une ergonomie rigoureuse et parfaite impose une organisation réfléchie et fonctionnelle de l’environnement technique : les instruments seront placés avec soin dans l’ordre déterminé par le praticien. L’ensemble des champs et emballages stériles ne seront enlevés qu’au début de l’intervention après installation du patient afin d’éviter tout contact septique. Dans l’idéal, le temps d’intervention doit être diminué au maximum afin de limiter les risques de contamination bactérienne.

Aspiration et irrigation chirurgicale

Il est préférable de recourir à deux systèmes d’aspiration : l’un étant dédié à l’aspiration salivaire, l’autre aux phases de forage afin de récupérer si on le souhaite les débris osseux. Le système est composé d’une aspiration chirurgicale, d’une canule d’aspiration et de tubulures stériles à usage unique. Il est nécessaire de nettoyer et désinfecter le filtre avant et après chaque intervention. Le système d’aspiration doit idéalement être constitué d’une pompe à vide avec un ou deux bocaux destinés à recevoir des poches de collecte à usage unique incinérables. La pompe à vide doit être équipée d’un filtre bactériologique au niveau de la sortie d’air. Quant au négatoscope, indispensable dans la salle d’intervention afin de pouvoir visualiser les clichés radiographiques durant l’intervention, il doit être placé verticalement et fixé au mur, voire encastré afin d’éviter les surcontours tout en respectant les normes de radioprotection.

Un tube à rayons X permettant de réaliser un cliché radiographique postopératoire afin de vérifier la mise en place de l’implant peut aussi être utilisé. Par ailleurs, il existe différents systèmes comprenant des réservoirs d’aspiration constitués de poches ou bocaux jetables. Cela permet de réaliser un traitement de désinfection des déchets contaminés avant de les vider dans les canalisations, ou mieux, de les traiter comme les déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI). Quant au système d’irrigation, il est couplé au micro tour. Le cordon de raccord du contre-angle doit être démonté, pré-désinfecté, nettoyé puis stérilisé ; en cas d’impossibilité il doit être désinfecté et une gaine ou un protège-tuyau stérile doit être employé.

Les nombreux déchets et contraintes

Un bac à déchets permet d’évacuer, tout au long de l’intervention, les déchets à risque infectieux (DASRI) comme les matériels souillés tels que les compresses, fils de suture par exemple. Un conteneur spécial est à prévoir pour les objets piquants, tranchants, coupants (OPTC) tels que les lames de bistouri ou les aiguilles.

La prévention du risque infectieux

La zone de soins doit toujours être individualisée des autres zones techniques. La prévention du risque infectieux implique un choix de revêtement non poreux et facilement lessivable pour les sols, murs, plafonds, mobiliers, plans de travail, fauteuil et siège du praticien. Pour les sols il convient de privilégier les revêtements thermoplastiques. Par ailleurs le mobilier et les équipements réduits au strict minimum sont, si possible, sur pieds pour faciliter l’hygiène des sols, ou mieux, sur roulettes pour en faciliter le déplacement. Quant à la salle d’examen et de soins, la présence de réservoirs potentiels de micro-organismes (plantes vertes, étagères non fermées, mobilier recouvert de matériaux) est à proscrire.

D’autre part un traitement de désinfection des sols et surfaces doit être réalisé avant chaque intervention. Le revêtement des sols doit être résistant à l’usure et permettre un entretien aisé, ce sont ceux de type « vinyle » ou « résine » qui sont recommandés. Quant aux revêtements muraux, ceux-ci doivent être lessivables et doivent pouvoir supporter l’essuyage humide ainsi que l’application de détergents désinfectants. Pour les plans de travail on privilégie les résines synthétiques. En termes de désinfection, elle doit être réalisée par pulvérisation de produits désinfectants agissant par contact et présentant un effet rémanent. Une étape de nettoyage est toujours recommandée au préalable. Tout produit utilisé doit être conforme aux normaux AFNOR.

Circulation du patient et de l’instrumentation

Le circuit du patient doit être simple et précis, de son entrée à sa sortie. Les instruments stériles doivent être stockés à proximité de la salle d’intervention. Le circuit des instruments souillés doit être court en fin d’intervention. Le patient est installé soit sur une table d’intervention pour un bloc opératoire, soit dans un fauteuil dentaire dans une salle de soins.

Dans les deux cas, le poste doit être fonctionnel et ergonomique. Ils doivent être revêtus de surfaces lisses, sans joint, résistantes aux traitements désinfectants. Les commandes doivent être regroupées électriquement au pied afin de ne pas avoir à les manipuler avec les mains pendant l’intervention. La table « pont » thoracique doit être réglable en hauteur. En termes d’éclairage, il doit être assuré par un scialytique, au niveau opératoire, et par une lumière ambiante dans les autres zones.

L’eau en salle d’opération

L’eau est essentielle au fonctionnement d’une salle d’opération mais elle peut cependant être une source de contamination. Les eaux ne subissant aucun traitement peuvent être utilisées pour l’entretien des surfaces et des locaux, le nettoyage manuel de l’instrumentation, le lavage simple des mains. Cependant, l’eau doit être bactériologiquement satisfaisante. Pour ce faire, elle peut être filtrée à l’échelle de 0,2 micron. Les eaux stériles sont utilisées pour l’irrigation dans le cadre chirurgical. Quant aux eaux « techniques », c’est-à-dire eau déminéralisée, adoucie ou osmosée, elles sont utilisées pour les autoclaves, les machines à laver etc.

L’air au bloc

Vecteur de nombreux germes, son renouvellement est indispensable à l’hygiène des locaux.

En effet l’air peut être contaminé par différentes sources :

• les micro-organismes naturellement présents : soit apportés par l’homme, soit véhiculés ou non par des particules : il s’agit de l’aérobiocontamination ;
  
• les émanations chimiques toxiques ou non provenant des produits chimiques utilisés.

Les systèmes de filtration les plus répandus dans les cabinets médicaux sont ceux munis d’un filtre HEPA (High Efficiency Particulate Air) qui permettent de filtrer 99,97 % des impuretés contenues dans l’air et toutes les particules dans l’air ayant une taille supérieure à 0,3 μm. Attention par ailleurs aux appareils de climatisation : ils ne possèdent pas de filtres bactériologiques.

Or, les mouvements de l’air qu’ils entraînent remettent les poussières sédimentées en suspension. Il est par conséquent préférable de réduire leur fonctionnement voire de les arrêter complètement durant l’intervention. D’autre part, les portes coulissantes doivent être préférées aux portes à battant qui provoquent plus de flux d’air.

« Post-op »

Le nettoyage de la salle d’opération doit être réalisé avant toute autre intervention afin d’éliminer les souillures et micro-organismes accumulés sur les surfaces horizontales au cours de la précédente.

Méthodiquement il convient de distinguer, selon la DGS, d’identifier trois types de déchets :

• DAOM : Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères : papiers, emballages ou déchets mous non contaminés : compresses, gants, gobelets, rouleaux salivaires n’ayant pas été en contact avec le patient ou avec les déchets contaminés.
  
• DASR : Déchets d’Activité de Soins à Risque : matériaux périmés, médicaments, produits cosmétiques, divers résidus de produits chimiques issus du cabinet ou du laboratoire de prothèse, bains radiologiques, capsules pré-dosées pour amalgame, déchets secs d’amalgame non contaminés.
  
• DASRI : tout dispositif médical réformé, petite instrumentation réformée, déchets mous contaminés, dents extraites, déchets d’amalgame : secs ou humides contaminés, contenu des séparateurs d’amalgame, déchets spécifiques contaminés (aiguilles, capsules, bistouris, instruments endodontiques, tout dispositif ou instrument coupant, perforant…)