L’avulsion est un geste quo­tidien du cabinet den­taire. S’il faut la réus­sir, la conservation de l’anatomie pré-opératoire apparaît au­jourd’hui primordiale. En effet, cette conservation quasi complète des tis­sus parodontaux est indispensable à la faisabilité et au succès prothétiques. L’usage des périotomes manuels et à ultrasons permet un acte délicat, sécu­ritaire pour le praticien et le patient. Il assure la préservation des tissus péri­phériques autour du site de l’avulsion. Les suites opératoires inflammatoires se révèlent plus favorables que dans l’usage de simples élévateurs et d’ins­truments rotatifs. Les périotomes faci­litent ainsi l’acte chirurgical et les trai­tements prothétiques. Bien que son évolution soit ignorée de la nomencla­ture des actes professionnels, la chirur­gie buccale reste un acte important et quotidien du cabinet dentaire. Le chirurgien-dentiste, acteur de pré­vention et de soins, reste celui qui assure l’extraction dentaire et ses conséquences prothétiques. Loin des élévateurs de Fauchard, les procédures de chirurgie buccale ont évolué dans la prise en charge du patient ainsi que dans les techniques opératoires [1]. Il en est de même dans l’instrumenta­tion. L’usage des ultrasons en chirurgie buccale et en chirurgie maxillo-faciale est aujourd’hui consensuel [2]. Moins traumatisant, ils offrent de nombreux intérêts pour le praticien ainsi que de meilleurs résultats quant aux suites opératoires pour le patient [3]. Plus sécu­ritaire par la protection des tissus mous, vasculaires ou nerveux, de nombreuses publications incitent à l’usage régu­lier de cette technique en retrait des troisièmes molaires incluses ou encla­vées ainsi qu’en chirurgie orthogna­tique [4]. Après un rappel de l’évolution des techniques de piézochirurgie, nous illustrerons notre propos par quatre cas cliniques réalisés dans l’exercice quotidien du cabinet dentaire à l’aide des périotomes à ultrasons.

Présentation

Au cabinet dentaire, « enlever une dent » n’est plus l’objectif final de réussite du chirurgien-dentiste. Celui-ci est désor­mais de conserver une anatomie post-ex­tractionnelle qui permettra une...

réhabili­tation aisée, fonctionnelle et esthétique. La perte d’une dent n’est aujourd’hui en­visagée que parallèlement à une réhabi­litation prothétique immédiate et de fonction, parfois de prothèse adjointe, le plus souvent de prothèse conjointe (inter de bridge ou im­plants). Il nous faut conserver le vo­lume alvéolaire pour assurer le succès prothé­tique. Ainsi, l’adap­tation prothétique de la prothèse ad­jointe sera facilitée par la conservation du rempart alvéolaire. La ligne du sourire d’un in­ter de prothèse conjointe sera assurée par le respect du parodonte de l’alvéole et de son voisinage. La réussite de la prothèse implantaire, qu’elle soit par implantation per ou post-extractionnelle, dépendra du volume osseux conservé.

Pour ces raisons, le recours aux instruments ro­tatifs doit être le plus souvent pros­crit. En effet, si l’acte est efficace et rapide, le fraisage osseux induit une perte osseuse, amplifiée par l’échauf­fement inévitable même sous irrigation réfrigérée. Pour assurer une confection prothétique idéale, la résorption obligera préalablement à combler le volume man­quant par une greffe de tissu conjonctif ou une apposition d’os autogène.

Pour pallier ces inconvénients, le pério­tome manuel ; (Fig.1) a révolutionné notre démarche « d’arracheur de dents » ; celle-ci est devenue « conser­vation-consciente » [5]. D’usage intuitif, le périotome permet l’extrusion progres­sive et délicate de l’élément dentaire. Néanmoins, il faut parfois compléter l’acte par un instrument rotatif qui sera plus traumatisant que son usage seul.

Fig.1 : Périotomes manuels.

Dans cet article, après l’évolution des techniques de prélèvements d’auto­greffe, de chirurgie orthognatique et de retrait des troisièmes molaires par scies  à ultrasons, nous souhaitons présenter notre usage quotidien des périotomes à ultrasons ; (Fig.2). Il allie les avantages de l’instrument manuel et de la puis­sance ultrasonique [6]. Il évite ainsi le recours aux instruments rotatifs et leurs inconvénients précités. La cicatrisation primaire du tissu osseux, après chirurgie osseuse, ostéotomie et/ou ostéoplastie est plus rapide par piézochirurgie que par les techniques de coupes motori­sées conventionnelles. D’autre part, le remodelage osseux paraît plus fa­vorable, alors qu’avec les techniques conventionnelles, on observe une perte osseuse plus importante [7]. Les oscil­lations micro-abrasives des inserts piézoélectriques donnent à la main de l’opérateur une information bien plus précise sur la nature et la dureté du tissu traversé qu’une turbine ou une pièce à main. Les erreurs d’appréciation tactile sont ainsi réduites, notamment au ni­veau des zones anatomiquement déli­cates. Enfin, l’absence de sang sur le site opératoire grâce au phénomène de cavi­tation généré par les ultrasons offre un avantage supplémentaire en assurant une visibilité maximale ce qui augmente le confort de l’opérateur [8].

Fig.2 : Périotomes à ultrasons.

Résumé des intérêts des périotomes à ultrasons

À notre avis, les intérêts des périotomes à ultrasons sont nombreux [9] :

  • 1. préservation maximale du volume osseux,
  • 2. précision, le balayage tactile est sans pression,
  • 3. sécuritaire, il n’y a pas de risque de déra­page par entraînement rotatif,
  • 4. moins de saignements et une meilleure visibilité par phénomène de cavitation,
  • 5. meilleures suites opératoires, moins d’oedèmes et de douleurs postopératoires,
  • 6. délicatesse, il y a ainsi moins de stress pour le patient ainsi que pour le praticien.

Matériel

Les ultrasons sont des ondes, méca­niques et élastiques, se propageant au travers de supports solides, gazeux ou liquides. Les fréquences constituant le domaine ultrasonore comprennent une gamme supérieure à 16.000 Hertz. La dé­nomination d’ultrasons est due au fait que ce domaine de fréquences est trop élevé pour être perceptible par l’oreille humaine. Le domaine de l’audible se si­tue entre 20 et 20 000 Hertz. Les ultra­sons sont divisés en deux catégories :

  • les ultrasons de puissance supé­rieure à 16.000 Hertz, ayant la ca­pacité de pouvoir entraîner des al­térations physiques ou chimiques des milieux qu’ils traversent,
  • les ultrasons de diagnostic, compris entre 1 et 10 000 Hertz, permettant de fournir des informations sur les propriétés physi­co-chimiques des milieux traversés, sans entraîner de modification de ceux-ci.

L’utilisation des ultrasons est bien connue du chirurgien-dentiste au tra­vers du détartreur ultrasonique. Mais ce dernier, de faible puissance, ne per­met pas la coupe du tissu osseux. Le bis­touri à ultrasons se démarque principa­lement par la fréquence supérieure de son générateur. La chirurgie piezoélec­trique repose sur l’utilisation d’un cou­rant alternatif de moyenne fréquence, transmis par un générateur à un trans­ducteur (pièce à main contenant des pastilles de céramique) qui va produire des oscilla­tions mécaniques. Celles-ci sont, à leur tour, transmises à des inserts qui vont générer des micro-vibrations longitu­dinales (amplitude de 40 à 200 μm) et verti­cales (amplitude de 20 à 60 μm) qui varient en fonction de la puissance appliquée (de 10 à 55 W) et de la fréquence sélectionnée (de 22 kHz à 32 kHz).  

Ces propriétés physiques permettent une action travaillante de l’insert sur les tissus correctement minéralisés néanmoins peu efficace sur un tissu osseux de faible densité. Avantage d’importance, ils ne présentent pas de risque de lésions ou de dommages pour les tissus mous. Aujourd’hui, de nom­breuses sociétés proposent du matériel performant avec des caractéristiques et des programmations spécifiques à la chirurgie osseuse. Cette évolution intéresse toutes les disciplines mé­dicales des tissus osseux : orthogna­tique, cranio-faciale, orthopédique, oto-rhino-laryngologique… [10].

Cas n°1 : avulsion d’une incisive centrale pour préservation alvéolaire

Un jeune patient âgé de 20 ans, en bonne santé, non-fumeur, se présente aux ur­gences pour une fracture de l’incisive centrale supérieure droite suite à un choc lors d’une compétition sportive. La den­tition est soignée ; (Fig.3), la fracture ho­rizontale se situe au milieu de la hauteur radiculaire ; (Fig.4).

Fig.3 : Vue pré-opératoire.
Fig.4 : Radio pré-opératoire.

La décision théra­peutique est une avulsion simple au pé­riotome. La dent est monoradiculée sur arcade, le périotome manuel est suffi­sant. La gestuelle par périotome est dé­licate ; (Fig.5 à 7).

Les suites opératoires sont très favorables, l’inflammation est minime et la cicatrisation rapide ; (Fig.8). Nous y associerons un comblement de type xénogreffe, une fermeture de l’al­véole « parachute » par membrane, une prothèse de transition pour assurer un placement implantaire en deuxième in­tention. L’objectif de conservation anato­mique postopératoire est atteint ; (Fig.9).

Cas n°2 : avulsions d’une dent supplémentaire palatine et d’une racine cariées et délabrées

Un patient âgé de 32 ans nous est adressé pour une remise en confiance et la pré­figuration d’un traitement implantaire unitaire en secteur incisif ; (Fig.10). Les éléments à extraire sont cariés, in­fra-crestal pour la racine de 11, à contact étroit des faces palatines de 22.23 pour la 22 supplémentaire ; (Fig.11).

La déci­sion thérapeutique est de retirer les deux éléments à l’aide du périotome à ultra­sons ; (Fig.12, 13). Nous respectons une gestuelle délicate à la précelle ; (Fig.14).

Notons la préservation de la table os­seuse vestibulaire de 11 et de l’intégrité des dents voisines 22.23 ; (Fig.15).

Fig.15 : Vue postopératoire.

Nous bénéficions des intérêts per-opé­ratoires de la piézochirurgie. Les suites opératoires sont très favorables, l’in­flammation est minime et la cicatrisa­tion rapide. L’objectif de préservation anatomique est atteint ; (Fig.16).

Fig.16 : Consolidation à 3 semaines.

Cas n°3 : avulsion d’une canine retenue en position palatine et contact incisif

Une jeune patiente âgée de 25 ans, en bonne santé, fumant 4 à 6 cigarettes par jour, est adressée par son omnipraticien pour une orientation de traitement im­plantaire avec retrait de la canine rete­nue en contact incisif ; (Fig.17, 18).

La dé­cision thérapeutique est de retirer les canines (lactéale et définitive) à l’aide du pé­riotome à ultrasons ; (Fig.19), ainsi que les dents de sagesse. La gestuelle est délicate, la préservation des tissus périphériques est idéale ; (Fig.20). Nous bénéficions des intérêts per-opératoires de la piézochirur­gie. Les suites opératoires sont très favo­rables, l’inflammation est minime et la cicatrisation rapide. L’objectif de préser­vation anatomique est atteint ; (Fig.21).

Cas n°4 : avulsions per-opératoires des quatre éléments dentaires support d’un bridge complet fixe transitoire pour une prothèse implantaire immédiate à double étage

Une patiente âgée de 59 ans est traitée pour une réhabilitation orale complète du maxillaire supérieur par une pro­thèse à double étage sur barre cad/cam. La patiente a bénéficié d’un bridge ré­sine transitoire complet pendant toutes les phases de soins, d’empreintes et de validation prothétique ; (Fig.22 à 24).

La décision d’assurer la pose immédiate de la prothèse de fonction nous oblige à respecter totalement les volumes os­seux de voisinage implantaire et d’être non invasif dans les gestes chirurgicaux. Nous utilisons les périotomes manuels et à ultrasons ; (Fig.25, 26).

Nous respectons une gestuelle délicate. Nous bénéficions des intérêts per-opératoires de la piézo­chirurgie. Les suites opératoires sont très favorables, l’inflammation minime et la cicatrisation rapide. L’objectif de préser­vation anatomique est atteint ; (Fig.27). La prothèse peut ainsi être portée immé­diatement ; (Fig.28).

Discussion

La médecine n’a pas de solution unique pour des cas cliniques qui pourtant se ressemblent. L’article présenté a pour but d’informer d’une possibilité théra­peutique parmi d’autres. De notre point de vue, les périotomes facilitent l’acte opératoire, le sécurisent et optimisent la conservation de l’anatomie pré-opé­ratoire. Ceci est donc d’un grand inté­rêt dans l’exécution de nos actes et de nos plans de traitement prothétiques. Néanmoins, l’utilisation des instruments de piézochirurgie diffère des autres tech­niques de chirurgie osseuse. Une ges­tuelle de délicatesse est demandée à l’opérateur, principalement afin d’éviter l’échauffement. Il est recommandé une irrigation réfrigérée et abondante.

Enfin, une phase d’apprentissage est nécessaire afin de trouver le bon équi­libre entre la pression exercée et le tra­vail de l’insert. La technique est souvent critiquée pour l’allongement du temps opératoire. Après la phase d’apprentis­sage, la différence dans la durée de l’acte devient négligeable par rapport aux dé­marches conventionnelles par instru­ments manuels ou rotatifs.

Conclusion

Dans les techniques d’avulsion, l’usage des périotomes suit l’avancée de la chirurgie buccale de retrait des troi­sièmes molaires, des prélèvements autogènes et de la chirurgie maxillo-faciale. L’usage des périotomes manuels et de leurs évolutions à ultrasons faci­lite tous les actes d’avulsion simple ou complexe, par rapport aux thérapeu­tiques conventionnelles. À ces dernières, les périotomes à ultrasons se substitue­ront ou s’ajouteront pour nous aider à assurer la réussite de nos traitements.

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