Après une anamnèse mé­dicale, un examen cli­nique, des examens radio­logiques et des examens complémentaires, un diagnostic paro­dontal précis est posé avec une évalua­tion du « risque parodontal » en fonction des facteurs de risque du patient. Nous proposons au patient le plan de traite­ment suivant :

  • 1 –  « Arrêt » de l’évolution de la maladie parodontale.
  • 2 –  Gain d’attache parodontale ; (Fig.1a et b).
  • 3 – Maintenance parodontale

1 – «Arrêt» de la maladie parodontale

Après avoir expliqué au patient la na­ture infectieuse de sa maladie, la pres­cription systémique (antibiotique) est réalisée si nécessaire et les soins locaux anti-infectieux lui sont enseignés.

2 – Gain d’attache parodontale

Le patient est revu trois semaines après le bilan parodontal et les pres­criptions de soins locaux à réaliser deux fois par jour avec les antiseptiques et la prise d’antibiotique si le diagnostic initial le justifiait.

Généralement, la gencive est redevenue rose pâle, elle ne saigne plus, le patient ne doit plus avoir d’halitose et il doit sentir déjà ses gencives plus fermes. L’œdème ayant disparu, du tartre sous-gingival devient très souvent apparent. Nous pouvons alors commencer le traitement au cabinet dans de bonnes conditions.

A – Le détartrage

Avec le détartreur piézoélectrique de Mectron, il s’effectuera de manière délicate avec un insert standard S1 ouS3 réglé sur 3 ou 4 s’il y a beaucoup de tartre et sur 2 ou 1 s’il n’y en a pas beau­coup. Pour les patients les plus sensibles, on peut utiliser la fonction Soft mode qui réduit l’ampleur de l’oscillation de l’insert rendant son mouvement plus agréable.

B – Le sondage parodontal (sur un parodonte qui n’est plus infecté)

C – Le débridement radiculaire non chirurgical sonore le moins invasif possible de la bouche entière.

On cherche à éliminer les calculs sans léser le cément. On n’active l’appa­reil qu’après identification des calculs.

Il faut travailler en mode perio (ré­glage à 1) asso­cié au Soft mode avec les inserts S1-S et les inserts spécifiques qui ont la forme de cu­rettes de Gracey 1/1- 11/12-13/14. Ce sont les Perio Anatomic P15, P16L et P16R. L’effet de cavitation exercé par ces inserts permet une élimination des toxines bactériennes des poches pa­rodontales et des tubuli dentinaires.

Le succès de la thérapie parodontale dé­pend de l’élimination des dépôts durs (calculs) et mous (microbiens) à partir des surfaces radiculaires. Ce sera donc le but ultime d’une instrumentation non chirurgicale afin de regagner de l’attache parodontale [1] (Tomasi, Wennström, 2009).

La nécessité de l’élimination du bio­film microbien et des calculs est indis­cutable. Aujourd’hui, depuis 1986, on sait qu’il ne faut plus éliminer de façon systématique le cément pour avoir une cicatrisation parodontale. Des études montrent que les endotoxines sont faiblement adhérentes à la surface et ne pénètrent pas dans le cément. La suppression de cément contaminé ou de la dentine par surfaçage radiculaire a été mise en doute. La raison d’effec­tuer le surfaçage radiculaire était ini­tialement basée sur le concept que les endotoxines bactériennes pénètrent dans le cément, un concept qui a ensuite été démenti par les recherches cli­niques. [1]

Le consensus gé­néral actuel entre les cliniciens et les chercheurs note que le cé­ment, bien que diffi­cile à conserver lors de l’enlèvement de calcul, ne doit pas être sacrifié pour un bon résultat thérapeutique. Il semble que les endotoxines adhèrent à la surface des racines sans pénétration dans le cément, et que ces liaisons à la surface des racines sont faibles.

Le surfaçage radiculaire peut même entraîner des sensibilités radiculaires, des caries radiculaires, des ouver­tures vers l’endodonte et des pertes de substance dentinaires. [1] Les instru­ments à ultrasons éliminent moins de structure radiculaire que les instru­ments à main. Ils peuvent faire écono­miser 20 à 50 % du temps utilisé pour le débridement parodontal et causer moins d’inconfort au patient.

Le surfaçage radiculaire avec une ins­trumentation manuelle est capable de supprimer des irrégularités profondes qui abritent la plaque, le tartre et rend la surface des racines libre d’endo­toxines. Cependant, il a été montré que des techniques moins iatrogéniques, utilisant des instruments soniques ou ultrasoniques, sont aussi efficaces pour éliminer la plaque et les calculs. [2] (Krishna, De Stefano 2016).

Aujourd’hui, nous chercherons chaque fois que nous pourrons à obtenir une régénération du parodonte et non une réparation.

D – Suppression des sur contours d’obturations et des couronnes si nécessaire.

Afin de supprimer tout réservoir poten­tiel au développement des bactéries et faciliter la cicatrisation parodontale.

E – Retouches occlusales si nécessaires.

F – Aéropolissages : nettoyage avec air pulsé et poudres.

La partie aéropolisseur du Combi Touch de Mectron rend disponible l’utilisa­tion de deux types de poudres (bicar­bonate de sodium et glycine), selon le type de traitement que l’on souhaite effec­tuer. Les particules de bicarbonate de sodium peuvent avoir une granulomé­trie < 150 μm et les cristaux ont une forme ciselée de type rectangulaire et/ou carrée. La glycine est un aminoacide. Les poudres de glycine ont une granulo­métrie inférieure à 25 μm.

L’appareil dispose de trois buses spray avec des angles différents afin de per­mettre à l’opérateur d’exécuter une application sur mesure méthodique, et de personnaliser les protocoles opératoires sur la base des exigences cli­niques individuelles.

Aéropolissage des dents

Prophylaxie supra-gingivale

Nous montons sur la pièce à main la buse spray orientable à 90° pour l’utilisation à l’extérieur de la poche parodontale en supra-gingival. Nous l’utilisons avec la poudre de bicarbonate de sodium parti­culièrement efficace pour éliminer les pigments extrinsèques les plus tenaces et les dyschromies d’origine acquise (par exemple, tabagisme) et pour décontaminer les surfaces d’occlusion. L’aéropolisseur réglé sur la position « Prophy » va aussi permettre de réaliser la prophylaxie dans des zones qui sont délicates (liées aux structures anatomiques particulières des tissus mous et au positionnement des dents ou des pro­thèses dentaires d’accès difficile). L’émail de la dent reste intact et brillant.

Remarque

En cas de pigmentations moins te­naces et en présence de surfaces radi­culaires exposées, de biotype tissulaire fin, de prothèses dentaires sans métal ou d’implants, il faut utiliser la poudre de glycine. La poudre de glycine n’en­dommage pas la muqueuse et il est éga­lement possible de diriger le jet sur le collet de la dent de manière à supprimer les pigmentations les plus proches dela gencive, sans toutefois endomma­ger la membrane basale de l’épithélium du sillon gingival et sans gêne ou dou­leur pour le patient ; (Fig.2).

Fig.2 : En cas de pigmentations moins tenaces et en présence de surfaces radiculaires exposées, de biotype tissulaire fin, il faut utiliser la poudre de glycine. Elle n’endommage pas la muqueuse et il est également possible de diriger le jet sur le collet de la dent de manière à supprimer les pigmentations les plus proches de la gencive, sans toutefois endommager la membrane basale de l’épithélium du sillon gingival et sans gêne ou douleur pour le patient.

Très ap­précié par le patient, l’aéropolissage ; (Schéma 1) garantit le plus grand confort durant le fonctionnement grâce au sys­tème de chauffage de l’eau à une tempé­rature physiologique.

Aéropolissage sous-gingival

En application sous-gingivale, avec une poudre de glycine, il est possible d’éli­miner en quelques secondes le biofilm bactérien dans les poches parodontales et péri-implantaires. Le caractère abra­sif du jet de poudre est directement proportionnel au niveau d’irrigation choisi au préalable. De cette façon, en augmentant le niveau d’irrigation, il sera également possible d’exercer une action de nettoyage même au niveau sous-gingival en fin de traitement.

Pour un traitement de maintien, il faut travailler avec un angle d’incidence com­pris entre 30 et 60 degrés entre le jet de la poudre et l’axe de la dent ; le bon angle de la pièce à main est essentiel afin d’évi­ter des traumatismes aux tissus mous et de réduire la quantité d’aérosols émis [3] [4] (Barnes, 1991 ; Worrall et al, 1987).

Poches inférieures à 5 mm

Nous montons sur la pièce à main la buse spray orientée à 120° qui convient au « deplaquing » le moins invasif pos­sible des surfaces sous-gingivales et sur des surfaces radiculaires exposées avec la poudre de glycine. La buse d’aé­ropolissage doit être maintenue en mou­vement circulaire constant à une dis­tance de 4 à 5 mm de la surface pendant environ 5 secondes pour chaque dent.

Grâce à l’angle spécifique de cette buse, il est possible d’effectuer un aéropo­lissage efficace, même dans les cas où l’opérateur rencontrerait des difficul­tés dues à des structures anatomiques particulières, des tissus mous, et au po­sitionnement de dents ou de prothèses dentaires et dans des zones d’accès dif­ficile telles que les zones rétromolaires.

Poches supérieures à 5 mm

Pour une désintoxication efficace en présence de poches parodontales de plus de 5 mm, nous procédons à la déconta­mination de ces sites par l’utilisation de la buse spray paro à 120° sur laquelle est monté manuellement l’embout spéci­fique sous-gingival stérile et à usage unique. Cet embout a la particularité d’être très souple, flexible et adaptable de façon anatomique à la poche. Il est utilisé exclusivement avec de la poudre de glycine, en effectuant de petits mou­vements à l’intérieur de la poche pour décontaminer le site.

La pointe ne nébulise pas le jet en di­rection apicale, mais l’oriente latérale­ment vers la surface radiculaire et vers la paroi de la poche tout en préservant l’intégrité de l’épithélium de jonction. Pendant l’opération de décontamina­tion à la poudre de glycine de la poche parodontale, la pointe est délicatement insérée à l’intérieur de la poche en adhé­rant parfaitement à la surface radiculaire à décontaminer et en effectuant des mouvements constants et très légers de va-et-vient ; (Fig.3 a et b). De 5 à 10 se­condes sont nécessaires pour une détoxi­fication suffisante d’une poche parodon­tale (surface mésiale, distale, vestibulaire et linguale). Par conséquent, de 20 à 40 se­condes seront employées pour le traite­ment instrumental de chacune des dents.

En cas d’atteinte de furcation radi­culaire, après un sondage approprié au moyen d’une sonde de Nabers, il est conseillé d’utiliser l’embout sous-gingival paro qui assure une entrée délicate à l’intérieur de la furcation du fait de son anatomie particulière.

Décontamination avecembout sous-gingival paro

Après avoir effectué un débris de mentradiculaire, la technique d’aéropolis­sage à la poudre de glycine et avec la buse spray à 120° peut servir à éliminer les résidus des ultrasons en augmentant ainsi la détoxification des surfaces radi­culaires. Il convient de rappeler que cette procédure n’éloigne pas les dépôts durs restés à l’intérieur de la poche et que, en cas de sondages au-delà des 5 mm, il convient d’utiliser l’embout sous-gin­gival stérile à usage unique approprié.

Pour l’aéropolissagesous-gingival, n’utiliser que de la poudre de glycine

La conférence de consensus sur les recherches sur l’aéropolissage su­pra et sous-gingival rapporte que l’aéropolissage utilisant la poudre de glycine est sûr et efficace pour le retrait du biofilm de la structure naturelle de la dent et des matériaux de restauration. Il n’a pas été mis en évidence d’abrasion des tissus mous en utilisant des poudres de glycine avec des aéropolisseurs prévus pour cela. L’utilisation d’aéropo­lissage avec de la glycine est plus effi­cace pour retirer le biofilm sous-gingival que l’utilisation d’instruments ma­nuels ou sonores dans les poches allant jusqu’à 4 mm quand ils sont utilisés avec des buses standards et dans des poches de 5 à 9 mm en utilisant les buses spé­ciales paro [5] (Charles M. Cobb,and co 2017).

3 – Maintenance parodontale

Une fois le traitement initial exécuté, le patient est placé sous traitement de maintenance parodontale.

Le but de la maintenance parodontale est de :

  • • maintenir le patient en bonne santé,
  • • éviter les récidives.

La fréquence est proportionnelle au niveau de risque de récidive du pa­tient et de l’efficacité de son contrôle de la plaque bactérienne à domicile [6] (Nardi et all. 2014), [7] (Wilkins EM, 1999).

Ce niveau de risque pouvant évoluer au cours de la vie, il devra être rééva­lué au début de chaque maintenance au cours de l’anamnèse. Les résultats parodontaux à long terme dépendent autant de la qualité de la maintenance que du type de traitement délivré.

Nous effectuons une anamnèse, une ré­évaluation du risque parodontal, une évaluation de l’observance des soins lo­caux prescrits à la maison, un examen clinique avec sondage, un examen radio­logique et microbiologique afin de nous assurer que le patient nécessite bien d’une séance de maintenance et non pas d’un nouveau traitement parodontal.

Nous mettons en valeur le biofilm en utilisant un révélateur de plaque dentaire. Cette révélation de la plaque va permettre de continuer à éduquer le patient et d’insister sur la prévention sur ses soins à effectuer à la maison et va aussi mettre en évidence le bio-film bactérien à retirer.

Aéropolissage aubicarbonate de soude

La buse à 90° est idéale pour une dé­contamination efficace des sillons et des fossettes des surfaces occlusales des molaires et des prémolaires et pour retirer le biofilm, les taches sur l’émail et le tartre récemment formé.

Aéropolissage à la glycine

Il est utilisé pour la zone supra-gingi­vale des parodontes fins et le juxta et sous-gingival et autour des implants et sur les prothèses sur implants. Dans ce cas, il convient d’utiliser la buse spray à 120°. L’élimination des agents étiolo­giques sous et supra-gingivaux est ex­trêmement facilitée par l’aéropolissage à la poudre de glycine. Cette technique permet d’éviter l’utilisation de curettes ; elle est indolore et ne requiert aucune habilité opératoire particulière. Elle est efficace jusqu’à une profondeur de 5 mm de la poche et le temps d’exécution est extrêmement réduit (environ un quart du temps par rapport à la technique classique) [8] (Petersilka GP et al, 2003). Elle produit une action mécanique de détoxification sur la surface radiculaire. S’il s’avère qu’un site est actif à l’inflammation, après un sondage approprié (au-delà des 5 mm),l’utilisation de l’embout sous-gingival paro est indiquée.

Détartrage

Quand le biofilm est retiré, le tartre est plus facilement visible. Il est toujours souhaitable de travailler sur des surfaces de la cavité buccale ayant été préalable­ment décontaminées de toute bactérie.

Conclusion

Depuis 1986, nous savons qu’il ne faut plus éliminer de façon systématique le cément pour avoir une cicatrisation parodontale. Avec l’approche d’un débridement radiculaire sonore non chirurgical nous recherchons à être le moins invasif possible.

Dans notre arsenal thérapeutique la technologie piézoélectrique d’au­jourd’hui nous donne la possibilité d’effectuer un détartrage et un débri­dement radiculaire ultra-délicats, en position « Soft Mode », nous permet­tant d’éliminer les calculs sans léser le cément, afin d’obtenir une régénéra­tion du parodonte. Elle offre aussi une prophylaxie supra et sous-gingivale complète grâce aux nouvelles et diffé­rentes poudres proposées. Enfin, n’ou­blions pas que les résultats parodon­taux à long terme dépendent autant de la qualité de la maintenance que du type de traitement délivré, et de l’obser­vance du patient.