Ce rapport de cas présente lesétapes d’une restauration avec une couronne vitrocéramique maquilléeen face vestibulaire.

L’intégrité de leurs dents antérieures est d’une importance primordiale pour la plupart des pa­tients. Mis à part les aspects fonction­nels, les questions esthétiques jouent dans ce cas un rôle important [1-4]. En raison de leur position visuellement exposée, cela est particulièrement vrai pour les incisives centrales supérieures. Une altération de ces dents due à des dé­fauts carieux, des ébrèchements ou des fractures, des restaurations visibles, des décolorations, des anomalies dans la forme, l’alignement et la position dans l’arcade dentaire, etc. provoquent sou­vent de sévères problèmes dans la vie sociale courante des patients atteints. Beaucoup de ces patients évitent de faire de grands sourires parce qu’ils essaient de cacher ce stigmate. Ils se sentent limités dans leur qualité de vie. S’il y a, en outre, un besoin de rempla­cement de la dent, cela sera toujours ac­compagné de contraintes supplémen­taires. La réhabilitation au moyen d’un pont fixe traditionnel (3 éléments) ou d’un implant peut compenser la perte d’une dent, mais au prix d’une déperdition de tissus durs des dents adjacentes due à la préparation ou d’une procédure chirur­gicale pour l’insertion de l’implant. Dans la zone critique et clairement visible des dents antérieures supérieures, un excellent résultat esthétique de la res­tauration prothétique et des structures adjacentes ne peut souvent être atteint qu’avec des traitement supplémentaires considérables, tels que l’augmentation de tissus durs et mous. Par conséquent, le dentiste devrait prendre en compte tous les aspects thérapeutiques néces­saires, éventuellement avec l’aide d’une équipe de différents spécialistes, pour préserver la dent naturelle.

Aujourd’hui, la majorité des patients exige des restaurations esthétiques et des alternatives sans métal aux ap­proches prothétiques traditionnelles [5]. Toutes les restaurations en céra­mique ont gagné en popularité au cours des 30 dernières années pour un certain nombre de raisons, en particulier leurs propriétés optiques favorables, leur ex­cellent aspect esthétique, leur résistance à l’usure, la stabilité des teintes, l’inertie chimique et la durabilité, leur biocompa­tibilité, et le renforcement de la struc­ture de la dent restante lorsqu’elles sont assemblées par collage [6-19].

Au cours des trois dernières décennies, de nombreux systèmes céramiques ont été introduits dans la profession den­taire [20]. Les céramiques dentaires peuvent être classées en fonction de leur composition ; (Tab. 1), du dérou­lement de la fabrication (par exemple poudre-liquide-barbotine, céramiques cou­lées, céramiques pressées, lingotins CAD/CAM à usiner) ou des indications cli­niques [21-23]. Les systèmes tout-cé­ramique couvrent aujourd’hui un large éventail d’indications (facettes, inlays,onlays, restaurations partielles, table-tops postérieurs, couronnes complètes, ponts,piliers implantaires, implants) et sont utili­sés de façon courante dans la dentiste­rie de tous les jours [24]. Pour les restau­rations unitaires, la céramique de verre au lithium-disilicate (LS2) est le maté­riau de choix pour de nombreux prati­ciens de l’art dentaire en raison de sa bonne résistance mécanique (IPS e. max Press: 470 MPa et une moyenne résistance àla flexion biaxiale), d’excellentes propriétés esthétiques et ses polyvalences. Il peut être utilisé sous forme monolithique, lorsque la force maximale est nécessaire (par exemple des table-tops pour augmenterla dimension verticale de l’occlusion ou pour des couronnes postérieures), ou sous une forme stratifiée (LS2 pressé pour la base céramique plus des couches supplémentaires de céramique) lorsque l’esthétique est de plus grande importance. Les couronnes LS2 à une seule unité montrent une ex­cellente longévité pour les dents anté­rieures [25-28] et les dents postérieures [25-29], tout à fait comparable au taux de survie des couronnes céramo-mé­talliques [30, 31]. Cet article clinique illustre le traitement d’une incisive centrale supérieure avec une couronne en vitrocéramique au lithium-disilicate maquillée en face vestibulaire.

Présentation du cas de ce patient

Une patiente âgée de 22 ans se pré­sente dans notre clinique dentaire avec une incisive centrale supérieure gauche foncée très décolorée ; (Fig.1).

Fig.1 : Situation initiale : patiente âgée de 22 ans avec l’incisive centrale supérieure gauche colorée.

La jeune femme avait dans le passé un grand sou­rire lumineux, de sorte que cette nou­velle déficience esthétique est la princi­pale raison de sa consultation ; (Fig.2a à c). Au cours de l’observation clinique, la dent n’a montré aucune réaction néga­tive au test de percussion, mais n’a pas réagi positivement au stimulus à froid. Sur notre demande, la patiente nous a rapporté un traitement radiculaire ré­cemment terminé avec une chirur­gie apicale subséquente et un remplis­sage rétrograde. Une radiographie de contrôle actuelle montre une consoli­dation osseuse encore incomplète de la zone de résection apicale.

Différentes approches thérapeutiques possibles et leurs coûts ont été expli­qués à la patiente et quel serait le bon moment pour l’intervention. La pa­tiente s’est décidée en faveur d’une cou­ronne céramo-céramique collée, parce qu’un traitement de blanchiment a été exécuté à un autre endroit qui n’a pas abouti à l’effet d’éclaircissement dé­siré. Comme elle souffrait grandement de l’altération esthétique due à la dent sombrement décolorée ; (Fig.3a et b), la patiente ne voulait pas attendre la re­consolidation osseuse complète après apectomie, et a insisté pour que le traite­ment prothétique soit réalisé aussi vite que possible. Pour minimiser les risques, nous avons convenu d’un concept de traitement légèrement modifié : après la préparation de la dent finale, un la­boratoire a fabriqué une provisoire très esthétique à long terme qui devait être incorporée jusqu’au remplacement par la couronne en céramique finale après la guérison osseuse complète.

Les restaurations tout-céramique ob­tiennent leur force d’une part grâce à la stabilité mécanique du matériau cé­ramique employé, d’autre part l’impor­tance des charges et la force de fracture sont déterminées par la géométrie de la restauration et donc par la forme de la préparation de la cavité ou de la cou­ronne. Le principe de base de la concep­tion de préparation pour les restaura­tions tout-céramique consiste en fait à éviter des tensions dans le matériau lui-même autant que possible et à permettre la mise en charge de la céramique prin­cipalement en mode de compression par une géométrie de préparation adéquate [32, 33]. La force de rupture des restaura­tions est déterminée par la taille, le vo­lume, la forme et les caractéristiques de surface du matériau céramique et aussi par des inhomogénéités structurelles in­troduites au cours du processus de fabri­cation, le cas échéant [34].

Le mode d’assemblage adéquat de la couronne par collage aux dents prépa­rées (type d’assemblage à verrouillage serré) versus le scellement conventionnel (type de scellement par ajustement à la dent) montre un effet positif sur la résistance globale de la restauration en particulier pour les matériaux céramo-céramiques qui sont plus enclins à une fracture ma­térielle et aux effets de fraisage que la zircone. Les matériaux céramiques dont la résistance à la fracture est inférieure à 350 MPa ne conviennent pas au scelle­ment conventionnel [35]. Parmi ceux-ci, citons les porcelaines feldspathiques et les céramiques renforcées à la leucite qui doivent obligatoirement être col­lées en utilisant des liants et des ré­sines de scellement. Avec la liaison ad­hésive trop ajustée entre la restauration céramique et l’émail ou la dentine, une augmentation considérable de la force de chargement peut être mise en évi­dence en raison du fait que la surface intérieure de la restauration céramique n’agit plus comme une ligne de démar­cation mécanique. Fractures et fissures peuvent se déclencher en raison des contraintes de tension [36].

Les étapes suivantes décrivent les stades de préparation d’une couronne en vitrocéramique ; (Fig.4a à t). La dent préparée doit présenter une forme de ré­tention optimale et une forme de résis­tance pour la mise en place d’une cou­ronne en vitrocéramique :

  • hauteur de la dent préparée (hau­teur du moignon) minimum de 4 mm,
  • angle de préparation (angle to­tal de convergence bord libre/face occlu­sale opposée) entre 6 et 10 degrés,
  • ligne de finition : épaulement cir­culaire avec bords intérieurs ar­rondis ou chanfrein prononcé pro­fond avec une largeur de 1 mm,
  •  bord libre/face occlusale oppo­sée : 1,5 à 2 mm de réduction (cou­ronne entièrement en disilicate de lithium collée : minimum 1 mm),
  • épaisseur de réduction axiale (épaisseur circulaire minimum de la couronne) : 1,2-1,5 mm,
  • les angles de la ligne de finitionet les angles de la pointe de la pré­paration doivent être arrondis,
  • la texture de surface doit être lisse,
  • aplanissement du relief occlu­sal des dents postérieures.

La conception de préparation correcte d’une dent influence sensiblement le succès d’une restauration [37, 38]. Dans la première étape de la préparation de la couronne, les surfaces proximales des dents sont séparées ; (Fig.4 a et b). Pour protéger l’intégrité des dents avoisi­nantes, il est recommandé de conserver une mince couche d’émail proximal-la­téral pendant la séparation initiale ; (Fig.4c). Cette structure en émail fragile peut être facilement retirée après avoir terminé la phase de séparation ; (Fig.4d). Pour afficher la position de la gencive marginale au repos, dans l’étape sui­vante, cette ligne est marquée avec une fraise ronde diamantée du côté ves­tibulaire de la dent ; (Fig.4e). Ensuite, la profondeur de préparation axiale né­cessaire de la face vestibulaire est mar­quée, en tenant compte de la géométrie de la courbure vestibulaire de la dent de la zone cervicale au bord libre ; (Fig.4f et g). La structure de dent restante entre les rainures de profondeur peut ensuite être enlevée sans difficulté. Dans la ré­gion proximale, la structure des dents qui présente un danger pour les dents avoisinantes lorsqu’elles sont prépa­rées avec des fraises rotatives peut être enlevée en utilisant des instruments de préparation oscillants avec une surface active revêtue de diamant d’un seul côté et une surface polie inactive de l’autre grâce à l’utilisation de la technique du sono-abrasive ; (Fig.4h) [39-45].

Avant d’achever la préparation et de déterminer la position définitive de la ligne de finition vestibulaire d’environ 0,5 mm intrasulculaire, la gencive mar­ginale adjacente est déplacée dans la di­rection apicale-latérale avec un cordon de rétractation pour prévenir les bles­sures dues aux instruments rotatifs par les fraises ; (Fig.4i à k). Pour une meil­leure maîtrise de la substance restante à enlever, les rainures vestibulaires de profondeur sont marquées d’un stylo étanche ; (Fig.4l) de sorte que la réduc­tion axiale encore nécessaire puisse être réalisée même sous un jet d’eau abon­dant ; (Fig.4m). Dans l’étape suivante, la ligne de finition circulaire est réalisée en tenant compte de la position de la gen­cive au repos qui avait été repérée pré­cédemment avant la rétraction ; (Fig.4n). Après la réduction occlusale de la dent ; (Fig.4o et p), la surface palatine est pré­parée à l’aide d’une fraise diamantée en forme de ballon de rugby ; (Fig.4q). La procédure de préparation de la cou­ronne est complétée par la suppression des angles tranchants et pointus à l’aide d’une cupule de polissage pour compo­site ; (Fig.4r). Les figures 4s et t montrent la préparation finie avant et après l’en­lèvement du cordon de rétractation, l’ef­fet et la quantité de déplacement gin­gival par le cordon de rétractation sont clairement visibles. La figure 5 montre la préparation finale de la vue incisive. La quantité requise de la substance dure à retirer est contrôlée dans toutes les di­mensions avec une clé en silicone qui a été fabriquée sur un modèle en plâtre qui a servi à la fabrication du wax-up ; (Fig.6a et b). Le cas échéant, les correc­tions nécessaires sont faites mainte­nant avant la prise d’empreinte.

L’empreinte a été suivie par l’enregistre­ment des arcades en occlusion et l’enre­gistrement d’un arc facial arbitraire des maxillaires. La teinte de la dent prépa­rée a été documentée grâce à un guide de teintes spécial adapté à la photogra­phie numérique. C’est seulement si le dentiste détermine la teinte de la pré­paration et la transfère ensuite au labo­ratoire que le technicien dentaire est en mesure d’adapter la teinte de la restaura­tion finale de façon optimum. L’influence de la teinte de la structure restante de la dent préparée – habituellement la den­tine – sur le résultat final global est un as­pect décisif (surtout si la dentine est colorée). La combinaison de la teinte et de l’opa­cité du matériau céramique et du maté­riau d’assemblage est déterminante.

Un modèle en double de diagnostic en plâtre ayant servi à l’analyse pour wax-up permet avec l’aide d’une feuille de polyéthylène transparente la fabri­cation au fauteuil d’une restauration provisoire directe avec des dimensions et un alignement corrects ; (Fig.7a et b). Pour assurer une restauration fonc­tionnelle et esthétique de haute qualité jusqu’à l’incorporation de la couronne en céramique finale, après avoir attendu la réossification complète du site apec­tomié, un provisoire à long terme est fa­briqué au laboratoire avec une adapta­tion marginale parfaite ; (Fig.8).

Fig.8 : Restauration provisoire à long terme fonctionnelle et esthétique de haute qualité, fabriquée au laboratoire. Fig.9 : Une semaine après l’empreinte, la gencive se présente en parfait état.

Un an après le début du traitement, une nouvelle radiographie apicale a été pra­tiquée, montrant une très bonne conso­lidation des structures osseuses et des structures périapicales physiologiques. Maintenant, la couronne en céramique finale peut être réalisée. Une struc­ture de taille réduite correspondant à la forme anatomique correcte de la dent a été pressée en céramique de verre au di­silicate de lithium et recouverte avec de la porcelaine esthétique ; (Fig.12a et b).

Après avoir retiré la dent provisoire à long terme et nettoyer les surfaces dentaires à l’aide d’une brosse rotative et d’une pâte prophylactique sans fluo­rure, la gencive présente à nouveau un bel état de santé au moment du ren­dez-vous final ; (Fig.13). En utilisant des pâtes colorées d’essai à base de glycé­rine, l’esthétique de la couronne en cé­ramique a finalement été vérifiée en bouche avec comme référence les dents adjacentes hydratées et la nuance cor­recte de la résine de scellement a été choisie. Par la suite, l’ajustement précis de la couronne sur la dent préparée et la qualité des contacts proximaux ont été vérifiés avant l’élimination des inter­férences fonctionnelles mineures pen­dant les trajectoires de mouvement de protrusion et de latéralité.

Fig.13 : Situation après l’enlèvement du provisoire à long terme.

Ensuite, les surfaces intérieures de la couronne en céramique au disilicate de lithium ont été soigneusement mordan­cées avec de l’acide fluorhydrique pen­dant 20 s ; (Fig.14). Après avoir soigneu­sement rincé et séché la couronne, les surfaces dentaires ont ensuite été silani­sées ; (Fig.15) [46-49]. Après un prétraite­ment de décapage et de rinçage de la dent préparée par conditionnement de l’émail et de la dentine avec de l’acide phospho­rique à 37 %, puis l’application d’un ad­hésif, la couronne en céramique a été col­lée à l’aide d’un ciment résine dual.

La restauration présente une parfaite intégration fonctionnelle et esthétique avec les dents avoisinantes ; (Fig.16a à c) et montre une parfaite harmonie avec l’architecture des lèvres ; (Fig.17a à c). L’illumination en arrière démontre l’ex­cellente capacité de transmission de la lumière de la couronne en céramique, qui impressionne par des propriétés optiques pratiquement identiques à celles de la dentition naturelle environnante ; (Fig.18). La lumière ultraviolette active les propriétés de fluorescence inhérentes à la restauration, qui sont égales aux structures des dents naturelles ; (Fig.19). La patiente a été pleinement satisfaite du résultat et a présenté un large sourire de satisfaction comme une récompense pour le traitement réalisé ; (Fig.20a et b).

Fig.18 : Excellente capacité de transmission de la lumière de la couronne en céramique, indiscernable de la dentition voisine. Fig.19 : La lumière ultraviolette active les propriétés de fluorescence inhérentes à la restauration, ce qui équivaut aux structures naturelles des dents voisines. Fig.20a à c : Le patient a été entièrement satisfait du résultat et présente un sympathique et large sourire comme la juste récompense d’un traitement terminé.