Tout d’abord, il faut bien garder à l’esprit que nos patients ne viennent pas nous voir pour poser des implants mais pour remplacer des dents. On sait que la mise en place de couronnes transitoires le jour de la pose des implants, que ce soit dans la zone antérieure ou dans la zone postérieure, sont des solutions viables avec des résultats prédictibles. Ces protocoles peuvent être réalisés conjointement aux extractions sans que cela altère le pronostic [1, 2]. L’extraction-implantation immédiate permet de préserver les tissus durs et mous de la résorption (apparition de récessions), de plus la réalisation d’une couronne transitoire immédiate permet de gérer le profil d’émergence et de prévenir le risque de perdre les papilles. Pour nos patients ces protocoles permettent de diminuer la longueur des traitements et le nombre des interventions, d’éviter la prothèse adjointe provisoire et de diminuer le coût des traitements. Tout ceci participe à l’adhésion du patient au traitement.

Alors, quand les critères de sélection sont tous réunis, pourquoi ne pas proposer à nos patients des dents le jour même ? Cette alternative doit donc être selon nous la première question à se poser quand on a un patient devant nous. En d’autres termes, est-ce que toutes les conditions sont réunies pour que je puisse promettre à mon patient de restaurer son sourire le jour même ? Partant de cette philosophie, comment parvenir à nos fins, car l’anatomie, la densité osseuse, les effets des différentes pathologies sur la résorption des tissus durs et mous nous compliquent la tâche. Dans cet article, nous verrons comment le design implantaire peut nous permettre d’atteindre nos objectifs et de rendre le sourire à nos patients en un jour.

Conditions requises pour envisager l’utilisation de ces protocoles dans les cas unitaires 

Que ce soit pour la zone antérieure ou pour la zone postérieure, ces conditions sont sensiblement les mêmes.

1-Présence de parois osseuses

L’étude de Braut et coll [3] conclut à l’absence de la paroi osseuse vestibulaire dans 25,7 % des cas 4 mm apicalement de la jonction émail-cément (cas MP1) et dans 10 % des cas à la partie médiane (cas MP2) des racines des incisives maxillaires. Une épaisseur inférieure à 1 mm est retrouvée dans 62,9 % des cas MP1 et 80,1 % des cas MP2. L’étude note enfin une diminution significative de l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire de la première prémolaire vers l’incisive centrale. Ces considérations, auxquelles il faut ajouter le critère esthétique et visible de la zone antérieure, nous indiquent que celle-ci sera plus délicate à gérer que la zone postérieure. Dans tous les cas l’extraction devra être la plus atraumatique possible.

2-Pas de lambeau

L’os alvéolaire vestibulaire est composé essentiellement d’os fasciculé dont la vascularisation vient en priorité de la face interne de l’alvéole, du ligament desmodontal, de l’os inter-dentaire adjacent et des vaisseaux supra-périostés. À la suite d’une extraction dentaire, cet os va donc perdre une partie de sa vascularisation provenant du desmodonte et si nous levons un lambeau nous allons entraîner une seconde limitation de la vascularisation par le décollement du périoste.

3-Placement 3D de l’implant

Ce placement résulte des constatations précédentes visant à préserver cette paroi osseuse vestibulaire qui est garante de la préservation des tissus mous et donc du résultat esthétique. L’implant devra être placé à distance de la paroi vestibulaire dans la paroi osseuse palatine et légèrement sous le niveau osseux verticalement. L’étude de J.Kan et coll analyse la position des racines des incisives maxillaires dans le sens sagittal par rapport à l’os alvéolaire à partir d’images CBCT. Dans 81,1 % des cas, la racine est positionnée contre la corticale vestibulaire, l’axe de l’implant va donc différer de l’axe de la dent pour ne pas engager la paroi vestibulaire (Fig.1) ce qui peut contrarier dans de nombreux cas la réalisation de prothèse transvissée. Dans la zone postérieure, la position de l’implant pourra être plus centrale plus on se dirige vers la deuxième molaire à condition de ne pas engager la paroi osseuse vestibulaire (Fig.2).

Position contre la paroi osseuse vestibulaire d'une incisive maxillaire versus position de l'implant.
Fig.1 : Position contre la paroi osseuse vestibulaire d’une incisive maxillaire versus position de l’implant.
 Placement 3D des implants

Fig.2 : Placement 3D des implants dans le secteur postérieur.

4-Dimension et comblement du gap

L’étude de Ferrus, M. Sanz, J. Lindhe [4] montre que dans les sites où la paroi osseuse vestibulaire résiduelle post-extractionnelle est >1 mm et où le gap entre l’implant et cette paroi est important (> 1 mm), le degré de remplissage osseux est considérable. L’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire ainsi que la dimension du gap influencent de façon significative le degré de la résorption verticale qui se produit après l’implantation immédiate dans les alvéoles d’extraction. Le comblement de l’espace entre l’implant et la table osseuse vestibulaire par un substitut osseux permettra d’obtenir une régénération du gap par un os spongieux vascularisé de manière à maintenir un volume osseux vestibulaire nécessaire au soutien des tissus mous.

5-Diamètre du col implantaire réduit

L’utilisation d’un implant ayant un col de faible diamètre permet d’augmenter significativement la taille du gap et de conserver plus de volume osseux autour des implants (concept Less is More).

6-Stabilité primaire importante

Nous savons d’une part qu’un torque d’insertion de 35 Newton/cm2 est le minimum requis pour envisager une mise en charge immédiate ; d’autre part nous savons que la stabilité primaire initiale (mécanique) décroît de 60 % dans les trois premières semaines, tandis que la stabilité secondaire (os néoformé) s’accroît progressivement. Il faudra donc privilégier des couples d’insertion supérieurs à 35 Ncm2 sans risque de provoquer d’ischémie si on veut envisager sereinement une mise en charge. Mais comment concilier un diamètre d’implant réduit sur le col et un torque élevé ? Dans ce contexte, les techniques de forage et surtout le design implantaire permettent de relever le défi.

En ce qui concerne les techniques de forage, on pourra privilégier un sous-forage et l’utilisation du système Versah qui permet une condensation osseuse plutôt qu’une résection et ainsi optimiser la stabilité primaire avec un taux de survie élevé [5], mais ces techniques ne seront d’aucune utilité si le diamètre de l’alvéole est supérieur au diamètre de l’implant et si l’os résiduel au-delà de l’apex n’est pas suffisant pour obtenir un blocage de l’implant.

En 2019, Southern Implant commercialise un nouveau concept implantaire introduisant la notion de body shift sous le nom d’implant Inverta (Fig.3).

Design de l'implant Inverta

Fig.3 : Implant Inverta.

Le développement a été mené par l’équipe de Stephen Chu de l’université de New York. Cet implant montre d’excellents résultats en termes de survie implantaire (100 % à deux ans) et dans la conservation du volume osseux vestibulaire crestal [6].

Cet implant existe en deux versions : diamètre 3.5/4.5 et 4/5, le premier chiffre étant le diamètre du col implantaire et le deuxième le diamètre du body shift. Le body shift permet d’augmenter la stabilité primaire de l’implant dans la portion osseuse ou le volume et la vascularisation est la plus importante, ce qui évite l’ischémie osseuse par compression excessive que l’on peut rencontrer dans des zones fortement corticalisées. La portion coronaire de l’implant réduite permet d’éviter toute compression osseuse et de ménager un gap péri-implantaire très important. Dans une étude préclinique sur le chien, les implants insérés à un couple de 100 Ncm2 n’ont montré aucun signe de nécrose apicale par compression [7].

Dans la zone postérieure, l’anatomie radiculaire des molaires, la présence ou l’absence de septum dans les cas de racines coalescentes, l’absence verticale d’os au-delà des apex en raison de la position du sinus maxillaire ne nous permet pas dans la majorité des cas d’obtenir une stabilité primaire optimum pour pouvoir proposer une mise en charge immédiate. La réponse face à ce défi est l’implant Max développé par Andrew Ackermann, André Hattingh et Southern implant en 2005 (Fig.4).

Design de l'impact Max 8

Fig.4 : Implant Max 8.

Cet implant a démontré un taux de survie de 95,7 % et une stabilité du niveau osseux à un an dans les protocoles de mise en charge immédiate dans des sites molaires de densité médiocre [8].

7-Prothèse transvissée

La prothèse transitoire mise en place immédiatement après extraction-implantation immédiate se doit d’être vissée pour éviter tous les problèmes liés au scellement. Comme évoqué dans le paragraphe 3, l’axe des procès alvéolaires dans la zone antérieure ne permet pas toujours de pouvoir placer l’implant de manière à ce que la vis émerge en palatin et peut conduire à un axe implantaire défavorable pour envisager une prothèse transvissée (émergence de la vis en vestibulaire de la couronne) (Fig.5).

Différents axes implantaires possibles.

Fig.5 : Différents axes implantaires possibles.

Pour régler le problème, Southern Implant a développé en 2003 un nouveau concept implantaire introduisant la notion de correction d’angle sous-crestal sous le nom d’implant Coaxis, l’angle retenu est de 12° (Fig.6).

Concept et design implantaire Coaxis

Fig.6 : Concept Coaxis.

Le système est complété par un platform switching sur la face vestibulaire de l’implant pour augmenter le volume de tissus mous et ainsi minimiser les risques de récessions (Fig.5) [9]. La correction d’angle sous-crestal réduit le stress sur l’implant, ceci a pour conséquence moins de risque de frittage avec libération de particules de titane dans l’espace biologique, donc une stabilité biologique à plus long terme. Cette correction réduit aussi les contraintes sur la vis prothétique, ceci a pour conséquence moins de risque de dévissage ou de fracture de vis (Fig.7). Dans la zone postérieure, l’axe des procès alvéolaires est de plus en plus droit au fur et à mesure que l’on se rapproche des molaires, permettant d’utiliser des implants droits sans correction d’axe sous-crestal.

Stress au niveau cervical de l'implant

Fig.7 : Stress au niveau cervical de l’implant suite à l’application d’une force dans l’axe de la prothèse.

8- Greffe de conjonctif enfoui

Cette greffe permettra la conservation du volume gingival et limitera le risque de récession. Elle sera réservée au secteur antérieur.

9- Le profil d’émergence prothétique vient fermer le gap

C’est le cervical contouring concept. Ce profil d’émergence bien particulier va modeler le volume gingival vestibulaire que nous voulons obtenir.

10- Pas de contact occlusal

Il est préconisé d’éviter tout contact occlusal pendant toute la phase de cicatrisation, tant que l’implant n’est pas ostéo-intégré. Dans la zone antérieure il faudra être très attentif à ce qu’il n’y ait pas de contact dynamique en latéralité et en propulsion pour éviter toutes forces de cisaillement sur l’implant. Dans la zone postérieure, compte tenu des nouveaux designs implantaires et des couples d’insertions plus élevés, nous pourrons envisager d’avoir des contacts en occlusion statique et pourquoi pas de réaliser une prothèse d’usage le jour même.

Protocoles de traitement accélérés dans la zone antérieure

Le cas clinique suivant décrit étape par étape la procédure pour le remplacement d’une incisive maxillaire dans le respect des conditions requises vues ci-dessus.

Situation clinique initiale

Une patiente de 62 ans nous est adressée par son chirurgien-dentiste traitant pour le remplacement de la 11 à la suite d’accidents infectieux. La patiente se plaint d’une récession gingivale, elle souhaite éviter le plus possible le port d’une prothèse amovible transitoire. À l’examen clinique on note une inflammation gingivale associée à une récession qui entraîne une asymétrie avec la 21 et une faible épaisseur des tissus mous (Fig.8, 9).

Situation préopératoire

Fig.8 : Situation préopératoire.

Situation préopératoire, vue occlusale.

Fig.9 : Situation préopératoire, vue occlusale.

À l’examen radiologique cone beam, on note la présence de la paroi osseuse vestibulaire, l’os résiduel entre les fosses nasales et l’apex permet un ancrage de l’implant au-delà de celui-ci (Fig.10).

Présence de la paroi osseuse vestibulaire

Fig.10 : Présence de la paroi osseuse vestibulaire.

Plan de traitement

La présence de parois osseuses et d’un volume d’os résiduel intéressant nous permettent d’envisager une extraction-implantation immédiate avec une bonne stabilité primaire qui rendra possible la mise en esthétique le soir de l’intervention.

Procédure chirurgicale et prothétique

Après anesthésie la dent est extraite de manière atraumatique sans lambeau, la présence de la paroi osseuse vestibulaire est vérifiée à l’aide d’une curette et l’alvéole est minutieusement débridée et rincée au sérum physiologique.

Le forage au foret pilot 2.0 est ensuite réalisé au dépend de la racine palatine de manière à ménager un gap entre la paroi osseuse vestibulaire et l’implant sur une profondeur permettant de positionner l’implant légèrement sous la crête (Fig.11).

stéotomie au dépend de la face palatine.

Fig.11 : Ostéotomie au dépend de la face palatine.

L’ostéotomie est ensuite réalisée avec les forets Densah pour condenser l’os et permettre un couple d’insertion élevé (Fig.12).

Densification osseuse avec les forets.

Fig.12 : Densification osseuse avec les forets Densah.

Un implant Inverta Coaxis 12°, 35/45 longueur 15 est sélectionné (Fig.13).

Implant Inverta

Fig.13 : Implant Inverta.

Son diamètre au col de 3.5 mm permettra de ménager un espace suffisant entre la paroi osseuse vestibulaire et l’implant. Son body shift de 4.5 mm permettra une insertion avec un couple élevé sans provoquer d’ischémie au niveau de l’os médullaire. Son angulation sous-crestale à 12° permettra enfin la réalisation d’une prothèse vissée. L’implant est ensuite correctement positionné à la clef dynamométrique à un torque de 65 Ncm2 pour permettre une émergence de vis optimum (Fig.14).

Orientation de l'émergence de la vis.

Fig.14 : Orientation de l’émergence de la vis.

Implant en place et visualisation du gap

Fig.15 : Implant en place et visualisation du gap.

Le porte-implant est dévissé (Fig.15) et le gap est comblé avec de l’os allogénique mélangé à de l’os bovin (Biooss). Un conjonctif enfoui est positionné dans une enveloppe créée en vestibulaire pour modifier le biotype parodontal et traiter la récession (Fig.16).

Conjonctif enfoui

Fig.16 : Conjonctif enfoui.

Le cone beam postopératoire montre un placement 3D optimum de l’implant ainsi qu’un très bon volume obtenu entre le col implantaire et la paroi osseuse vestibulaire (Fig.17).

Cone beam postopératoire.

Fig.17 : Cone beam postopératoire.

Une empreinte pick-up est réalisée à la fin de la chirurgie pour la réalisation de la couronne transitoire (Fig.18) qui sera posée en fin de journée (Fig.19, 20). L’occlusion est finement réglée pour éviter tout contact en dynamique.

Couronne transitoire

Fig.18 : Couronne transitoire.

Couronne transitoire

Fig.19 : Couronne transitoire mise en place le soir de l’intervention.

Couronne en place

Fig.20 : Couronne en place vue occlusale.

Vidéo du cas

Protocoles de traitement accélérés dans la zone postérieure

Le cas clinique suivant décrit étape par étape la procédure pour le remplacement d’une molaire maxillaire dans le respect des conditions requises vues ci-dessus, suivant le protocole développé par André Hattingh.

Situation clinique initiale

Un patient de 62 ans nous est adressé par son chirurgien-dentiste traitant pour le remplacement de la 17 à la suite d’une fracture verticale. Le patient se plaint de douleurs à la percussion. À l’examen clinique on note un amalgame important associé à une fracture dans le sens mésio-distal (Fig.21).

Situation préopératoire, 17 fracturée.

Fig.21 : Situation préopératoire, 17 fracturée.

À l’examen radiologique cone beam on note la présence de toutes les parois osseuses ; l’os résiduel entre le sinus maxillaire et les apex ne permet pas un ancrage de l’implant au-delà de celui-ci. Des lésions péri-apicales sont présentes sur les racines vestibulaires et palatines (Fig.22).

Cone beam préopératoire

Fig.22 : Cone beam préopératoire et plannification implantaire.

Le placement d’un implant dans le même temps que l’extraction d’une dent présentant une pathologie péri-apicale donne des taux de survie identiques au placement d’implant dans des sites sains [10].

Plan de traitement

L’absence d’os résiduel sous-sinus ne nous permet pas de chercher un ancrage apicalement aux racines, par contre la présence de parois osseuses et l’épaisseur osseuse résiduelle importante laissent envisager une extraction-implantation immédiate avec une bonne stabilité primaire qui permettra la mise en esthétique le soir de l’intervention, à condition de pouvoir engager les parois osseuses sur le tiers médian de l’alvéole. Seul un implant Max permettra de relever le défi (Fig.22).

Procédure chirurgicale et prothétique

Après anesthésie, la couronne est coupée au ras de la gencive, elle est ensuite séparée des racines avec un syndesmotome (Fig.23).

Découpe de la couronne

Fig.23 : Découpe de la couronne de la face vestibulaire à la face palatine et section au syndesmotome.

 Forage à travers le plancher pulpaire

Fig.24 : Forage à travers le plancher pulpaire.

Le forage pilote est réalisé au travers du plancher pulpaire racine en place, en direction du septum osseux sur une longueur suffisante pour pouvoir placer l’implant 2 à 3 mm sous-crestal (Fig.24), puis l’ostéotomie est élargie jusqu’au foret de 5 mm. Les racines sont ensuite extraites une à une après séparation de manière atraumatique sans lambeau (Fig.25).

Racines après avulsion

Fig.25 : Racines après avulsion.

L’intégrité des parois osseuses est vérifiée à l’aide d’une curette et l’alvéole est minutieusement débarrassée des lésions péri-apicales et rincée au sérum physiologique. Le forage jusqu’au foret 8.0 est ensuite réalisé, il est suivi impérativement par un taraudage (Fig.26).

Alvéole, forage et taraudage

Fig.26 : Alvéole, forage et taraudage.

Un implant Southern implant Max 8 longueur 9 est sélectionné (Fig.27). Son diamètre au col de 6.5 mm permettra de ménager un espace suffisant entre la paroi osseuse vestibulaire et l’implant. Son diamètre de 8 mm permettra une insertion avec un couple élevé sans provoquer d’ischémie au niveau de l’os médullaire.

Mise en place d'un implant Max

Fig.27 : Mise en place d’un implant Max 8/9.

L’implant est ensuite correctement positionné au moteur à un torque de 70 Ncm2. Le porte-implant est dévissé, le gap est comblé avec de l’os allogénique et une vis anatomique en Peek est mise en place (Fig.28). Le cone beam postopératoire montre un placement 3D optimum de l’implant, l’intégrité du sinus maxillaire est respectée (Fig.29).

omblement et mise en place d'une vis de cicatrisation

Fig.28 : Comblement et mise en place d’une vis de cicatrisation anatomique en Peek.

Fig.29 : Cone beam postopératoire

Fig.29 : Cone beam postopératoire.

Une empreinte pick-up est réalisé à la fin de la chirurgie pour la réalisation de la couronne transitoire qui sera posée en fin de journée (Fig.30). L’occlusion est finement réglée pour éviter tout contact en dynamique, un contact en statique reste possible.

Fig.30 : Couronne en place.

Conclusion

La mise en place de protocoles de traitement accélérés dans nos cabinets doit progressivement prendre la place des techniques implantaires dites classiques qui font appel à une temporisation et qui ont été certes largement éprouvées. L’avantage de ces protocoles tant au niveau de la prévention des pertes tissulaires, que sur le plan du maintien de la fonction pendant le temps de la cicatrisation, et du service rendu à nos patients, doit nous faire prendre conscience qu’il est maintenant nécessaire de changer de paradigme, d’autant que ce qui n’était pas possible avant l’est désormais par ce que nous apportent ces designs implantaires spécifiques.

Auteur

Ludovic Denglos

Dr Ludovic Denglos

Docteur en chirurgie dentaire

Exercice exclusif en paro-implantologie, réhabilitation chirurgicale maxillo-faciale à Boulogne-sur-Mer et à la clinique des Acacias au Touquet

Membre du Zaga Center Network

Clinique implantaire de Boulogne-sur-mer, 59, Grande-rue

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