Une restauration partielle ou globale de la fonction occlusale et de la fonction masticatrice suppose l’établissement d’une position de référence tridimensionnelle intermaxillaire (Fig.1) [1].

Fig.1 : Dimension verticale, transversale et antéro-postérieure.

Le choix de cette position de référence ne concerne pas uniquement la prothèse adjointe totale, mais elle intéresse la prothèse fixée, la réhabilitation occluso-fonctionnelle aux prises avec les dysfonctions de l’ATM ou les cas de bruxisme, la prothèse adjointe partielle, la dentisterie restauratrice et esthétique dans les situations d’usures ou d’érosions généralisées, l’orthodontie qui intègre les prévisions de croissance, l’implantologie qui n’échappe pas aux prises de décision quand il s’agit de restaurations de grande étendue et la chirurgie maxillo-faciale du patient sous anesthésie générale.

Quelle position de relation intermaxillaire choisir ?

Deux grandes options sont possibles : la référence articulaire (relation centrée, RC) ou la référence dentaire (occlusion d’intercuspidie maximale, OIM) (Fig.2).

Fig.2 : En rouge : RC ; en noir : OIM.

L’école gnathologique a toujours préconisé l’option exclusive de la RC, entraînant l’équation RC = OIM, mais elle admet actuellement recourir à l’OIM dans certaines conditions ; il y aurait donc le choix entre deux RIM (relation intermaxillaire) : tantôt en RC et tantôt en OIM… L’école fonctionnelle de Lauret-Le Gall préconise au contraire de se référer à une RIM unique, l’OIM, en position de déglutition guidée par la langue [2]. Oublions ceux qui ne préconisent rien ou pas grand-chose, se contentant de quelques vaporeuses contorsions sémantiques applicables concrètement en clinique par personne, hormis peut-être par eux-mêmes.

Définition de la relation centrée, une notion « chargée d’histoire »

En 1924, Beverly Mac Collum détermine l’axe charnière bicondylien et l’adopte comme position de référence [3]. Les conséquences cliniques de ce choix n’ayant pas fait l’unanimité au cours du temps, ni donné satisfaction, la profession s’est dès lors engouffrée dans une pléthore de méthodes, d’instruments et de théories pour définir et localiser la relation centrée,...

déclinant à l’envi le précepte de base « Rearmost, uppermost, middmost and the more retruded the better. » (Fig.3, 4, 5) [4, 5, 6].

Fig.3 : Mouvements limites de Posselt.

Fig.4 : Différents rapports entre OIM et RC.

Fig.5 : Mouvements limites en axiographie mécanique.

Une définition officielle et consensuelle de la relation centrée est adoptée en 1984 par le Collège national d’occlusodontologie à Toulouse : « Situation condylienne de référence correspondant à une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale haute, simultanée, obtenue par contrôle non forcé. Elle est réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire. » [7].

Méthodes de recherche de la relation centrée

Elles sont variées et souvent attachées au nom de leurs illustres auteurs ; manipulation mono-manuelle, bimanuelle, de trois doigts, avec appui du pouce, avec jig, sans jig, avec orthèse, avec éventuellement contrôle électromyographique, pantographique, axiographique mécanique, numérique (Fig.6, 7, 8).

Fig.6 : Posselt sagittal (Zebris).

Fig.7 : Posselt (Modjaw).

Fig.8 : Posselt frontal (Zebris).

Elles reflètent la diversité des concepts. Il n’est donc pas étonnant que les esprits soient troublés et que l’occlusodontie soit perçue comme une discipline obscure, compliquée ; une multiplicité des méthodes signe en effet la faiblesse d’une théorie [8, 9, 10].

Définition de l’OIM, une notion « sans histoire »

« Position d’occlusion où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise par le maximum de contacts inter-arcades (Fig.9, 10, 11). Ce rapport est indépendant de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires. » Définition d’une simplicité déconcertante, connue et pratiquée par tous les odontologistes depuis toujours. Chacun d’entre nous déglutit en OIM environ 2 000 fois en 24 h, pointe de la langue derrière la papille rétro-incisive. Encore faudra-t-il valider une OIM [11].

Fig.9 : OIM de qualité « moyenne ».

Fig.10 : OIM d’excellente qualité.

Fig.11 : OIM avec entrées de cycle fortement marquées.

Différence entre RC et OIM

Il s’avère impossible de confondre les deux référentiels : RC = ATM en bonne santé, et OIM = dents en bonne occlusion. Le déplacement condylien dans le sens antéro-postérieur est extrêmement sensible et engendre toujours d’importantes répercussions occlusales ; quel praticien n’a jamais expérimenté un essayage de prothèse adjointe totale réalisé en RC « bien exécutée », le condamnant à une nouvelle prise de RIM moins énergique ? Moins on se place en RC, ou plus on reste sur le chemin d’ouverture-fermeture, dans une position neutre, sans aucun recul ni avancée mandibulaire, plus l’occlusion sera satisfaisante ; moins on déplace la mandibule dans le sens antéro-postérieur, meilleure est l’occlusion. A contrario, plus on recule, plus on se trompe… Il est inutile d’implorer le recours à l’EBM pour valider nos petits échecs de prise de RIM. Guider, accompagner, pousser énergiquement, légèrement ou très légèrement, guider avec bienveillance sont les synonymes variés d’une manipulation des condyles. D’ailleurs, après l’enregistrement de la RIM en RC, le patient laisse revenir sa mandibule dans sa position de repos et il invalidera donc inéluctablement le résultat occlusal lors de l’essayage. Par ailleurs, quand la « manipulation en RC » est réalisée sans aucune contrainte, le référentiel se situant désormais sur le chemin d’ouverture-fermeture s’appelle ipso facto OIM, pas RC [12].

Ulf Posselt se réfère à son étude clinique et conclut que « environ 90 % de 50 jeunes gens apparemment normaux et avec une dentition complète naturelle peuvent rétracter leur mandibule d’à peu près 1 mm en arrière de la position intercuspidienne… une différence supérieure à la normale, d’environ 2 à 3 mm… n’est guère favorable mais semble être tolérée dans la plupart des cas. » [13].

L’examen de modèles montés en articulateur en relation centrée de 120 patients parfaitement dentés et dépourvus de dyskinésies dento-articulaires, analysés au MPI (Indicateur de positionnement mandibulaire) après enregistrement axiographique de la RC et de l’OIM conclut que 95 % de l’échantillon présente une RC ≠ OIM. Pour seulement 5 % de l’échantillon RC=OIM [14]. L’étude de G. Rozencweig montre en 1984 que RC ≠ OIM dans 100 % des cas analysés [15].

De la nécessité de rester logique

Quel que soit le référentiel choisi, il devrait être physiologiquement sain ; en cas contraire (ATM définitivement dysfonctionnelle, par exemple, atteinte arthrosique avec destruction du disque articulaire ; ou absence partielle ou totale de dents) il serait logique de ne pas changer le référenciel (Fig.12, 13) [16].

Fig.12 : Collage du disque.

Fig.13 : ATM arthrosique.

1- Pour l’occlusion gnathologique :

a. OIM saine et ATM saine, choix de l’OIM

b. OIM pathologique et ATM saine, choix de la RC

c. OIM saine et ATM pathologique, choix d’une RC thérapeutique

d. OIM et ATM pathologiques, choix d’une RC thérapeutique

2- Pour l’occlusion fonctionnelle :

a. OIM saine, choix de l’OIM

b. OIM pathologique, choix de l’OIM thérapeutique (Tableau)

Tableau relation centrée

La Relation Centrée n’existe pas ; il s’agit des relations centrées possibles

S’il n’existe qu’une OIM chez un patient sain, il existe cependant plusieurs positions de RC, la RC étant praticien dépendante. Ce que les gnathologistes ont décrit sous l’appellation de RC est en réalité une surface de potentialités correspondant aux possibilités d’entrée de cycle de mastication ; cette potentialité est très facilement représentable par l’axiographie d’une mastication (Fig.14, 15, 16). Le point rouge marque la position de RC enregistrée par le praticien selon sa méthode propre et sa technique. Le point noir marque l’emplacement de l’OIM. L’OIM du patient reste au même endroit, même si l’analyse est conduite par d’autres praticiens.

La position de la RC au contraire peut varier, et elle se situe dans l’aire occlusale des entrées de cycle, en arrière de l’OIM. Cette aire est limitée en distal par la partie vestibulaire du pont d’émail de la 16 ou 26, véritable mur anti-rétrusif et protecteur de l’ATM. Il reste par conséquent une large surface susceptible d’accueillir de nombreuses RC, et il serait réaliste de parler des relations centrées et non pas de la relation centrée.

Fig.14 : ATM en compression supérieure.
Fig.15 : ATM en compression postérieure.
Fig.16 : Possibilité de rajouter des RC avec les entrées de cycle.

« Contrôle qualité » de l’OIM

La butée antérieure (Jean-Yves Le Gern) semble le meilleur moyen de déconnecter les engrammes neuromusculaires occlusaux, à condition de réaliser une zone plane en palatin qui laisse la mandibule se placer librement [17]. Une pente (Jilg de Lucia) provoque le recul indésiré de l’ATM [18]. Si les contacts successifs et perpendiculaires de l’incisive inférieure sur le plateau occlusal de la butée, concomitamment à la déglutition de la salive, pointe de la langue sur la papille rétro-palatine, se répètent, l’ATM est stable, de même que le mouvement de fermeture [19, 20].

Après avoir retiré la butée, si le ou les contacts occlusaux sont toujours identiques, l’OIM existante sert de départ à l’analyse occlusale ; si par contre les contacts occlusaux sont différents pendant trois essais, on se dirige vers la recherche d’une OIM thérapeutique, toujours plus facile à rectifier qu’une RC thérapeutique (quelle valeur accorder à une RC quand l’ATM présente une désunion discale permanente ?) (Fig.17, 18, 19) [21].

Fig.17 : Jig de JY. Leguern.

Fig.18 : Zone palatine plane et large.

Fig.19 : Jilg de Lucia reculant l’ATM en RC.

Conclusion

Déterminer la position de référence pour enregistrer la RIM avec sécurité suppose que le praticien fasse un choix clair et constant entre les possibles RC et l’unique OIM de son patient. Une RIM s’enregistre sur le chemin d’ouverture-fermeture, à une certaine dimension verticale, sans exercer la moindre contrainte sur l’ATM. Le patient effectue simultanément une déglutition, pointe de la langue sur la papille rétro-incisive. Cette position peut être contrôlée par la mise en place d’une butée antérieure plane, validant la qualité du mouvement de fermeture. Tout enregistrement qui s’éloigne mésialement ou distalement de cette position d’OIM engendre chez le patient un inconfort occlusal et nécessite très souvent de la part du praticien d’importantes corrections occlusales. Moins on perturbe la position d’OIM linguo-guidée, plus le résultat sera satisfaisant et réduira le nombre de retouches occlusales. La RC est à l’occlusion ce que la métaphysique est à la science : un concept métaclinique.

Auteurs

Roger Joerger

MCU-PH occlusodontologie, exercice libéral, faculté dentaire
5, rue de la Division Leclerc 67000 Strasbourg
r.joerger@wanadoo.fr


Xavier Van Bellinghen

MCU-PH occlusodontologie, faculté dentaire
8, Rue Sainte Elisabeth 67000 Strasbourg
dr.xvb@laposte.net


Alexis Jenny

Attaché d’enseignement, faculté dentaire
4, Rue Edouard Teusch 67000 Strasbourg
dr.alexis.jenny@gmail.com





Bibliographie

  1. Baumann B, Izambert O, Joerger R. L’approche tridimensionnelle de l’articulation temporo-mandibulaire. Strat. Proth. 2009 (9) 1: 53-61.
  2. Le Gall MG, Joerger R, Bonnet B. Où et comment situer l’occlusion ? Cah Prothèse, 2010 (150): 33-46.
  3. Mac Collum BB. Fundamentals involved in prescribing restorative dental remedies. Dent Items, 1939: 522-535, 641-648, 724-736, 852-863, 942-950.
  4. Dawson PE. Les problèmes de l’occlusion. Paris, Julien Prélat, 1977.
  5. Laplanche O, Duminil G. Position de référence : les données de la littérature. Paris, Quatorzièmes Journées Internationales du CNO, Positions de référence ? 1997: 9-11.
  6. Ramfjord S, Ash MM. L’occlusion. Paris, Julien Prélat, 1975.
  7. Lexique d’occlusodontologie, Paris, Quintessence International, 2001.
  8. Slaviceck R. Comment obtenir en clinique la relation centrée ? Vingt questions à Rufolf Slavicek. CNO Provence, Marseille, 1994: 27-28.
  9. Unger F, Hoornaert A. les méthodes d’enregistrement de la relation centrée. Paris, Quatorzièmes Journées Internationales du CNO, Positions de référence ? 1997: 51-56.
  10. Romerowski J. Comment l’axe charnière vint aux odontologistes et ce qu’il en advint. Société française d’histoire de l’art dentaire, 2006 (11): 46-49.
  11. Lundeen HC, Gibbs CH. Advances in occlusion. Boston, John Wright, 1982.
  12. Slaviceck R. Quelle différence existe-t-il entre ORC et OIM ? Vingt questions à Rufolf Slavicek. CNO Provence, Marseille, 1994: 33.
  13. Posselt U. Physiologie de l’occlusion et réhabilitation. Paris, Julien Prélat, 1968.
  14. Joerger R. Axiographie et déterminants de l’occlusion. Thèse doct d’université. Strasbourg,1991.
  15. Rozencweig G. Etude comparative des condyles en RC et en OIM par l’axiographie. Thèse Odont. Nancy, 1984.
  16. Joerger R. La relation centrée, un concept métaclinique. Strat Proth. 2005 (5)5: 369-376.
  17. Le Guern JY. Étude expérimentale de la répétitivité des contacts occlusaux sur le chemin de fermeture lors de l’élévation mandibulaire. Intérêt clinique. Thèse SC. Odontol. 3e cycle. Nantes, 1987.
  18. Lucia V. Modern gnathological concepts – updated. Chicago, Quintessence Publishing. 1983: 449.
  19. Pompignoli M. et al. La langue. Paris, Éditions Espace id. 2015.
  20. Joerger R, Le Gall MG, Baumann B. Mastication et déglutition : tracés axiographiques. Cah Prothèse, 2012. (158): 54-53.
  21. Le Gall MG, Lauret JF. La fonction occlusale : implications cliniques. Paris, CdP, 3e éd. 2011.
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