Les restaurations indirectes unitaires partielles dans le secteur postérieur englobent inlays, onlays, overlays ou encore veneerlays (Fig.1). Elles peuvent être réalisées en céramique ou en composite. Récemment revalorisées par l’Assurance maladie, elles sont un élément important et routinier de notre arsenal de soins, en phase avec la notion de gradient thérapeutique tel qu’il fut défini il y a maintenant presque 10 ans [1].

Ces traitements, simples en apparence, demandent de relever quelques défis : conservation tissulaire, voire de la vitalité le cas échéant, demande esthétique, temporisation, sensibilités, collage… La CFAO directe a montré depuis plus de 30 ans qu’il était possible de réaliser...

ces soins lors d’une seule et même séance clinique, par l’intégration d’un flux de travail numérique complet à la structure de soins, de l’empreinte optique à l’usinage en passant par le design de la pièce. Cependant cela s’accompagne aussi d’une réorganisation spatio-temporelle indispensable du cabinet, sans parler de l’investissement financier pouvant rebuter son adoption. L’externalisation au laboratoire de prothèses de la conception et de la production peut alors sembler plus raisonnable, tout en profitant des avantages de l’empreinte optique.

En effet, pour les empreintes sectorielles (indiquées pour les restaurations unitaires), l’empreinte optique est aussi, voire plus, précise que l’empreinte physico-chimique tout en étant plus rapide et confortable [2]. Le fichier « empreinte numérique » peut être transmis instantanément au laboratoire de prothèse, sans décontamination et sans coursier. Actuellement plus de 8 prothésistes sur 10 sont capables de recevoir et traiter les empreintes optiques. Le prothésiste conçoit la pièce informatiquement sur le modèle de travail numérique. La fabrication des pièces monolithiques est faite couramment par usinage d’un bloc ou disque de céramique (vitrocéramique) ou de composite (renforcé ou hybride). Dans le secteur postérieur, où l’enjeu est plus mécanique qu’esthétique, la stratification n’est pas nécessaire. Un modèle physique n’est donc a priori jamais indispensable.

Analyse clinique et préparation tissulaire

Le premier rendez-vous de soin pour le patient chez qui une restauration unitaire en méthode indirecte est envisagée est l’occasion de l’analyse des indications d’une telle pièce prothétique (Fig.2). Le choix d’une pièce en céramique ou en composite implique son futur collage, ce qui nécessitera la pose d’un champ opératoire et donc l’assurance de pouvoir conserver des limites supra, voire juxta-gingivales, lors de la préparation des tissus dentaires. Les principes d’économie tissulaire imposent, après éviction complète des tissus cariés et des restaurations préexistantes, de conserver le maximum de tissus sains, cependant cela ne doit pas compromettre la résistance future de la dent. Les principes de préparation des parois dentaires sont similaires selon que la cavité est destinée à accueillir une restauration dont l’empreinte aura été réalisée physiquement ou avec une caméra optique [3].

Si une paroi fait moins de 2 mm d’épaisseur pour une restauration en céramique, ou 1,5 mm d’épaisseur pour une restauration en composite d’après le compas d’épaisseur, il est préférable de l’abaisser légèrement et de la recouvrir plutôt que de la conserver en l’état et de risquer la fracture une fois la pièce en bouche. La préparation de la cavité permet d’objectiver la proportion de dentine exposée et de s’assurer de la présence d’un bandeau d’émail périphérique au niveau des limites pour optimiser le collage (Fig3). Lorsque la surface de la cavité est représentée par de la dentine pour plus d’un tiers, que la proximité pulpaire devient évidente ou encore que la cavité comporte des contre-dépouilles à combler, un scellement dentinaire immédiat pourra être réalisé [4].
Celui-ci implique la réalisation d’un protocole de collage complet sur la surface dentinaire de la cavité de façon à en obturer les tubulis et à figer les fibres de collagène (Fig.4) pour protéger la surface des contaminations en inter-séances, réduire les sensibilités (Fig.5) tout en améliorant les performances du collage [5].

L’application d’un composite fluide par-dessus l’adhésif permet en outre d’épaissir cette couche protectrice tout en comblant les contre-dépouilles et en simplifiant la géométrie de la cavité.

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