La gestion de l’édentement unitaire est un défi important pour le chirurgien-dentiste. La thérapeutique vers laquelle s’oriente la majorité de la profession est la réhabilitation orale implantaire. Cependant, avec l’avènement du collage et les nombreuses évolutions des matériaux, le bridge collé cantilever tend à la remplacer comme premier choix de traitement lorsque l’indication est bien posée. Cette tendance est appuyée par de nombreuses études sur la satisfaction patient et le taux de réussite élevé de ce type de restauration remis en lumière par le professeur Mathias Kern en Allemagne et les Drs Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal en France [1][2][3]. Nous allons voir les différentes étapes de réalisation clinique d’un bridge collé cantilever à travers un cas clinique.

Rappelons qu’un bridge cantilever est un bridge dans lequel le pontique est en extension (le terme anglais est cantilever), c’est-à-dire qu’il est retenu et soutenu seulement d’un côté par un ou plusieurs piliers [4].

Cas clinique : pose de bridges cantilever

La patiente (43 ans) est adressée au cabinet suite aux décollements répétitifs de ses deux bridges collés de type Maryland (deux ailettes métalliques) remplaçant les dents 12 et 22. Lors de l’examen clinique du sourire, on note un petit chevauchement des incisives centrales et l’aspect peu esthétique des incisives latérales restaurées pendant l’enfance par deux bridges de Maryland pour cause d’agénésies (Fig.1, 2, 3). 

Bridge collé cantilever

Fig.1 : Portrait de la patiente.

Bridge cantilever vue préopératoire

Fig.2 : Photo endobuccale préopératoire.

Empreinte numérique

Fig.3 : Photo d’empreinte numérique occlusale préopératoire où l’on voit les ailettes métalliques des bridges de Maryland.

Cette dysharmonie au niveau de la forme des incisives latérales, tant dans le rapport hauteur/largeur que du placement du collet des dents, est certainement liée à l’ancienneté des restaurations et du changement des proportions dentaires et alvéolaires lors de la croissance. On note aussi un léger profil concave de la gencive au niveau de 12 et de manière plus importante en 22. Malgré cette dysharmonie, sa première demande n’est pas esthétique mais fonctionnelle, liée à l’inconfort des décollements successifs et des mobilités qui les précèdent. Le traitement idéal proposé initialement à la patiente est un éclaircissement dentaire, de l’orthodontie, et une greffe de conjonctif enfoui pour améliorer le profil gingival de 22 en amont des bridges cantilever. La patiente a souhaité uniquement la réalisation de deux bridges collés cantilever en disilicate de lithium. Nous allons détailler, séance par séance, les...

différentes étapes pour la réalisation de ce traitement par bridge cantilever.

1ère séance (1 h) : préparation gingivale et réalisation de restaurations provisoires en vue du traitement par bridge cantilever

Cette première séance, appelée par Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal «  l’ovalisation de la crête édentée  », a pour objectif de préparer la gencive au niveau des édentements afin d’améliorer le profil d’émergence du futur bridge collé [5]. Elle consiste en la réalisation d’un « cratère gingival » permettant de réaliser un pontique ovoïde (convexe dans tous les sens de l’espace) qui est le meilleur profil à la fois biologique et esthétique [6]. Une fois ce « cratère » réalisé, une restauration provisoire vient en compression, permettant une cicatrisation qui maintient ce profil.

Chez notre patiente, avant la dépose des bridges de Maryland, on réalise à main levée en composite une nouvelle forme plus harmonieuse des incisives latérales. Une clef en silicone permet ensuite la fabrication d’un isomoulage des dents 12 et 22 qui servira à la fois de provisoire mais aussi, une fois rebasé au niveau du « cratère », permettra une cicatrisation guidée de la gencive. Sous anesthésie locale, l’épaisseur de la gencive en regard des édentements est évaluée à l’aide d’une sonde équipée d’un stop endodontique. Les préparations gingivales se font en fraisant la gencive à l’aide d’une fraise olive, ou ballon de rugby bague rouge (Fig.4, 5). Afin de déterminer où situer la ligne des collets, plusieurs options sont possibles :

  • un wax-up préparé en amont à partir d’un smile design,
  • une sonde de CHU,
  • au niveau, ou 1 mm en-dessous de la ligne reliant le collet de l’incisive centrale et celui de la canine (option réalisée ici).
Préparation gingivale pour le bridge cantilever

Fig.4 : Photo endobuccale de la préparation gingivale à l’aide d’une fraise olive bague rouge.

Vue après préparation gingivale.

Fig.5 : Photo endobuccale après préparation gingivale.

Une fois que les fraisages gingivaux idéaux sont réalisés, les dents provisoires 12 et 22 (composite) sont rebasées et polies parfaitement pour avoir un profil ovalaire et venir en compression guider la cicatrisation. Enfin, ces dents provisoires sont collées par une pointe de composite flow appliquée en mésial et distal après un protocole de collage modifié volontairement pour faciliter la dépose (mordançage 10 secondes puis application et polymérisation d’un adhésif universel sans le frotter avec une brush, ni le souffler avec une seringue air/eau) (Fig.6).

Photo endobuccale des provisoires.

Fig.6 : Photo endobuccale des provisoires 12 et 22 collées immédiatement après la préparation gingivale.

2e séance (15 min) : contrôle de cicatrisation et relevé de couleur en vue du bridge cantilever

La patiente est revue 15 jours après la première séance pour contrôler la cicatrisation gingivale et évaluer sa satisfaction et celle de son entourage vis-à-vis des restaurations provisoires (Fig.7 à 12).

Cicatrisation gingivale

Fig.7 : Photo endobuccale de la cicatrisation gingivale à 15 jours avec les dents provisoires en place.

Cicatrisation gingivale

Fig.8, 9, 10 : Photo endobuccale de la cicatrisation gingivale à 15 jours sans les dents provisoires.

Vue préopératoire avant la pose du bridge cantilever
Fig.9.
Vue préopératoire
Fig.10
Profil d'émergence avant la pose du bridge cantilever

Fig.11, 12 : Profil d’émergence sur l’empreinte optique.

Profil d'émergence
Fig.12.

Nous pouvons à cette séance faire des photos pour analyser la couleur pour la transmission au prothésiste (Mickael Griet). En effet, la prise de couleur est idéale en début de séance avant toute déshydratation des dents ou fraisages. Dans le cas présenté, le relevé de couleur est réalisé à l’aide du protocole Elab du groupe Bioemulation (Fig.13, 14) (photographies calibrées et utilisation d’une carte des blancs) [7].

Prise de teinte

Fig.13, 14 : Photo endobuccale du protocole de prise de teinte Elab du groupe Bioemulation – avec cross polarisation.

Prise de teinte
Fig.14.

3e séance (1 h 45) : réalisation des préparations pour bridge cantilever, empreinte numérique et repose des provisoires

Deux questions se posent lors de la réalisation des préparations pour le remplacement des incisives latérales :

  • quelle dent pilier choisir (canine ou incisive centrale) ?
  • quelle forme et épaisseur de préparation réaliser ?

Les préparations sont réalisées en palatin des incisives centrales plutôt que des canines pour trois raisons selon Mathias Kern [8] : 

  • une plus grande surface de collage à la fois pour la connexion mais aussi pour la stabilisation de l’ailette, 
  • une moins grande visibilité de l’infrastructure,
  • lors de la fonction, la dent support et l’intermédiaire vont dans le même sens en propulsion.

La forme de préparation suit les principes de préparation proposés par Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal sans la réalisation d’un macro puits [5].

Réalisation d’un petit congé à angle interne arrondi au niveau cervical supra-gingival en restant amélaire, d’une profondeur d’environ 0,7 à 0,8 mm (facilite le collage), afin d’assurer une certaine rigidité et stabilité de l’ensemble (facilite le repositionnement). Chez certains patients, la gencive recouvre une partie du cingulum de la dent. Dans ce cas, et après vérification du sondage, une petite gingivectomie (au bistouri électrique ou au laser de préférence pour éviter un saignement) est envisageable.

Réalisation d’une corniche occlusale reliant le congé de mésial en distal sous le bord libre juste au-dessus du cingulum pour s’opposer aux forces de clivage et pelage du joint collé, mais aussi pour exploiter au maximum la surface de collage palatine (Fig.15, 16).

Préparation palatine des incisives centrales

Fig.15 : Photo endobuccale après préparation palatine des incisives centrales maxillaires.

Empreinte optique

Fig.16 : Empreinte optique au CEREC après préparation palatine des incisives centrales maxillaires.

Réalisation d’une boîte de connexion adjacente à la zone édentée et dont l’orientation est le plus souvent oblique par rapport au grand axe de la dent pilier pour ne pas risquer de fragiliser le bord coronaire au moment de la préparation (insertion verticale) et d’en modifier sa translucidité par interposition de l’ailette palatine. Cette préparation est essentielle pour avoir une épaisseur de matériau plus importante dans cette zone de haute contrainte mécanique (zone de liaison avec l’intermédiaire de bridge). La hauteur de la boîte sera idéalement de 4 mm de hauteur sur 3 mm de largeur, soit une surface de connexion de 12 mm2 afin de réaliser un bridge en disilicate de lithium (Fig.17, 18, 19) [9].

Vue endobuccale

Fig.17 : Photo endobuccale de la boîte de connexion.

Empreinte optique

Fig.18, 19 : Empreinte optique au CEREC des boîtes de connexions 11 et 21 distales.

Empreinte optique
Fig.19.

Une surface de connexion inférieure (jusqu’à 8 mm2) est réalisable dans le cadre de l’utilisation d’une armature en zircone (protocole de collage plus complexe et esthétique légèrement inférieure au disilicate de lithium). L’empreinte, réalisée à l’aide d’une caméra optique (Trios 3), est ensuite transmise au prothésiste avec les photos pour l’aider à la réalisation des pièces prothétiques. Les dents provisoires sont recollées selon le même protocole de la première séance, à la différence que le collage n’est réalisé qu’au niveau de la jonction avec la canine pour éviter de coller la zone de préparation. Les préparations étant amélaires, le patient ne présente pas de sensibilités. En cas d’exposition dentinaire ou sensibilités du patient, un scellement dentinaire immédiat peut être réalisé.

Étapes de laboratoire (Mikael Griet) 

Le prothésiste, à l’aide des éléments fournis, réalise sur le modèle imprimé le bridge cantilever en disilicate de lithium (Fig.20). Ici, le relevé de couleur Elab le guide aussi dans son choix de céramique. Il est important de préciser au prothésiste de réaliser une clef de repositionnement s’appuyant sur les dents adjacentes et n’interférant pas avec le collage (pose de crampons pour l’isolation, retrait des excès de colle) [7][5].

Bridges cantilever

Fig.20 : Photo des bridges cantilever.

4e séance (2 h) : essayage et collage des bridges cantilever

Les restaurations provisoires sont déposées et les résidus de composite sont éliminés à la pierre d’Arkansas. L’essayage des bridges est réalisé avec de la glycérine mais leur stabilité reste précaire avant le collage (Fig.21, 22).

Essayage des bridges cantilever

Fig.21 : Essayage des bridges cantilever avec les clés de repositionnement pour parfaire leur mise en place.

Essayage des bridges cantilever

Fig.22 : Essayage des bridges cantilever après retrait des clés de repositionnement.

Une fois l’essayage validé avec le patient, le champ opératoire pour le collage peut être posé.

La mise en place du champ opératoire (digue) peut se révéler délicate dans un certain nombre de situations à cause, entre autres, de l’encombrement des clamps antérieurs, de l’effet « trampoline » de la digue au niveau de l’intermédiaire, et de l’absence de contrôle visuel de la position cervicale de ce dernier au moment du collage. Afin de faciliter l’accès aux limites et la visibilité, la pose du champ opératoire se fait de prémolaires à prémolaires. Un petit fil de téflon peut être aussi inséré à la suite de l’inversion de la digue au niveau des incisives centrales pour parfaire l’isolation au niveau du joint de collage (Fig.23, 24).

Bridge cantilever digue

Fig.23 : Vue vestibulaire après mise en place de la digue et ligatures des dents.

Bridge cantilever

Fig.24 : Vue occlusale après mise en place de la digue de prémolaire à prémolaire.

Après sablage des préparations, un protocole classique pour système adhésif universel (ici Scotchbond Universal 3M) est réalisé sur la dent avec polymérisation de l’adhésif. Le protocole de traitement de la céramique des bridges cantilever en disilicate de lithium (Emax, Ivoclar) relève de la même procédure clinique que les restaurations partielles de même nature, à savoir :

  • mordançage 20 secondes à l’acide fluorhydrique (4 à 9 %) de l’intrados de la céramique,
  • rinçage,
  • passage aux ultrasons dans une solution alcoolique à 90°,
  • séchage,
  • dépôt de silane, puis attendre environ 3 minutes, bien sécher (environ 1 min).
  • collage à l’aide des nouveaux composites flow photopolymérisables (Clearfil Majesty ES Flow Super Low de Kuraray).

L’utilisation de composite photopolymérisable pour le collage nous permet de bien vérifier l’assise des bridges cantilever avec les clefs de repositionnement ainsi que l’élimination de tous les excès de colle avant la dépose de la digue (Fig.25).

Bridge cantilever

Fig.25 : Collage des bridges cantilever à l’aide des clés de repositionnement.

Après dépose du champ opératoire les derniers excès sont éliminés, les dents sont polies après une vérification de l’occlusion (contact classique en statique et absence de contact en propulsion et latéralités sur les intermédiaires de bridge) (Fig.26 à 28).

Vue après retrait du champ opératoire

Fig.26 : Photo après retrait du champ opératoire.

Bridge cantilever

Fig.27 : Portrait postopératoire.

Bridge cantilever

Fig.28 : Profil fond noir postopératoire.

Un dernier contrôle est réalisé à 3 semaines afin de vérifier l’intégration esthétique et fonctionnelle des bridges et la compréhension des techniques d’hygiène par le patient. Des photos sont alors réalisées lors de cette séance (Fig.29 à 32).

Bridge cantilever

Fig.29 : Portrait de la patiente 3 semaines après la pose des bridges cantilever.

Bridge cantilever

Fig.30 : Sourire à 3 semaines.

Bridge cantilever

Fig.31, 32 : Photos latérales droite et gauche fond noir à 3 semaines.

Bridge cantilever

Fig.32. 

Conclusion

Le bridge collé cantilever en céramique signe une évolution contemporaine des bridges collés métalliques conventionnels en réponse à la demande des patients, qui, nous le savons, est extrêmement forte dans le choix d’un matériau alternatif aux alliages métalliques.

La littérature montre un haut pourcentage de réussite et de satisfaction du patient dans le temps pour une procédure qui ne présente que très peu de prise de risque et une gestion beaucoup plus simple de la gencive et réalisable par des praticiens moins expérimentés [10] (en comparaison avec l’implantologie du secteur antérieur) tout en respectant les critères actuels du minimalement invasif.

Bibliographie 

[1] Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Implants Res. juin 2007;18 Suppl 3:97113.

[2] Kern M. Clinical long-term survival of two-retainer and single-retainer all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures. Quintessence Int Berl Ger 1985. févr 2005;36(2):1417.

[3] Wolfart S, Eschbach S, Scherrer S, Kern M. Clinical outcome of three-unit lithium-disilicate glass-ceramic fixed dental prostheses: up to 8 years results. Dent Mater Off Publ Acad Dent Mater. sept 2009;25(9):e63-71.

[4] The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. juill 2005;94(1):1092.

[5] Tirlet G, Attal J. Les bridges collés cantilever en vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium. Réal Clin. 26:12.

[6] Edelhoff D, Spiekermann H, Yildirim M. A review of esthetic pontic design options. Quintessence Int Berl Ger 1985. déc 2002;33(10):73646.

[7] Hein S, Tapia J, Bazos P. eLABor_aid: a new approach to digital shade management. Int J Esthet Dent. 2017;12(2):186202.

[8] Kern M. RBFDPs: resin-bonded fixed dental prostheses: minimally invasive – esthetic – reliable. Berlin: Quintessence Publishing; 2018. 252 p.

[9] Attal J, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les bridges collés. Rev Synthèse. 26:10.

[10] Mourshed B, Samran A, Alfagih A, Samran A, Abdulrab S, Kern M. Anterior Cantilever Resin-Bonded Fixed Dental Prostheses: A Review of the Literature: Cantilever Resin-Bonded Fixed Dental Prostheses. J Prosthodont. mars 2018;27(3):26675. 

Auteur

Dr Dov DERMAN

Dr Dov Derman
© Ed Maclaren.

Docteur en chirurgie dentaire

Assistant hospitalo-universitaire ROP (université de Paris)

Ancien interne des hôpitaux de Lille.

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