De quoi parle-t-on ? Du traitement des récessions gingivales. Encore une autre technique pour le traitement des récessions, me diront certains ! Oui, une autre technique et en même temps l’opportunité de montrer une facette plus séduisante de la chirurgie plastique parodontale, l’opportunité d’augmenter l’acceptation des traitements par les patients. Il faut bien avouer que l’idée d’un deuxième site opératoire rebute une bonne proportion de patients. La PST (Technique chirurgicale pinhole) conçue par le Dr John Chao promet le traitement des récessions gingivales, sans incisions, sans greffons et sans sutures. Je vous propose d’élucider le fonctionnement de cette technique et d’en déterminer les avantages et les limites.

Les récessions gingivales

Les récessions gingivales sont définies comme : « le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction amélo-cémentaire » [1]. La classification de Cairo et Coll en 2011 [2] a remplacé la classification de Miller de 1985 [3] pour déterminer le type de récession. Quoi qu’il en soit, ces classifications nous permettent de définir la problématique et en même temps d’établir un pronostic de la réussite du traitement. L’important c’est le résultat.

Classe 1 de Miller (RT1 de Cairo et Coll)

Récessions parodontales larges ou étroites n’atteignant pas la ligne muco-gingivale. Les septa interproximaux sont intacts. Pronostic favorable avec recouvrement complet.

Classe 2 de Miller (RT1 de Cairo et Coll)

Récessions gingivales larges ou étroites atteignant ou dépassant la ligne muco-gingivale. Les septa osseux sont intacts. Pronostic favorable avec recouvrement complet.

Classe 3 de Miller (RT2 de Cairo et Coll)

Récessions gingivales atteignant ou dépassant la ligne muco-gingivale avec alvéolyse des septa osseux ou une malposition dentaire. On rencontre cette situation après un traitement parodontal d’assainissement. Pronostic moins favorable avec un recouvrement limité à la hauteur des septa osseux.

Classe 4 de Miller (RT3 de Cairo et Coll)

Récessions gingivales atteignant ou dépassant la ligne muco-gingivale avec une perte osseuse inter-dentaire importante et/ou une malposition sévère. Pronostic défavorable avec peu d’espoir de recouvrement.

Ces classifications ne tiennent pas compte de la qualité intrinsèque de la gencive. Pourtant deux paramètres sont essentiels : la hauteur de tissu kératinisé et attaché autour de la récession [4], ainsi que l’épaisseur de ce tissu [5]. Il semblerait nécessaire qu’une hauteur de 2 mm et une épaisseur de 1 mm prévienne une récession gingivale et serait donc l’objectif à atteindre lors de notre intervention afin de pérenniser les résultats.

Approche minimalement invasive de la PST

Comme nous le rappelle le Dr Monnet-Corti et son équipe [6], il existe actuellement un gold standard constitué par le lambeau positionné coronairement...

associé à une greffe de conjonctif pour le traitement des récessions gingivales [7]. Je me suis essayé à ces techniques, et personnellement je trouve qu’elles requièrent une grande technicité de la part du praticien. La technique chirurgicale pinhole (PST) du Dr Chao se différencie radicalement des techniques traditionnelles de greffe par sa simplicité de mise en œuvre. En tout cas je suis plus à l’aise avec la PST en tant qu’omnipraticien.

Cas clinique 1

Nous avons réalisé un lambeau déplacé verticalement sans greffe de tissu conjonctif sur une patiente de 58 ans. L’intervention a été réalisée après freinectomie et n’a pas donné le résultat escompté. Très inquiète pour l’avenir de sa gencive et de sa dent, elle a été très enthousiaste à l’idée de cette nouvelle procédure chirurgicale (Fig.1a à c).

Récession gingivale avec une récession de classe 2 de Miller
Fig.1a : Situation avant l’intervention avec une récession de classe 2 de Miller sur l’incisive centrale avec un faible bandeau de gencive attachée.
Traitement récession gingivale
Fig.1b : Situation à 24 h avec l’absence de points de sutures et une apparence séduisante, malgré un œdème de la lèvre inférieure.
Récession gingivale, situation à trois mois.
Fig.1c : Situation à 3 mois. La patiente est ravie. La récession constituait une poche qu’il fallait détartrer régulièrement.

Comment fonctionne cette technique ?

Protocole récessions gingivales
Fig.A à F : Captures d’écran extraites de la vidéo officielle disponible sur le site www.pinholesurgicaltechnique.com

Contrairement à l’ensemble des techniques traditionnelles de greffe gingivale, dont l’accès se fait coronairement, la PST propose un accès apical. Une perforation est réalisée à l’aide d’une aiguille de gros diamètre en regard de la zone à traiter (Fig.A). L’aiguille permet de percer sans inciser le périoste sur une zone étroite par laquelle l’ensemble de l’instrumentation se fera. La circulation sanguine est intégralement maintenue. Cet élément constitue un premier aspect séduisant pour le patient : l’intervention paraît moins sanglante. L’instrumentation spécifique inventée par le Dr Chao (Fig.B) permet la création d’un lambeau de pleine épaisseur en direction coronaire jusqu’aux papilles inter-dentaires sans les sectionner, et la création d’un espace sous-gingival de type « tunnel » par le travail et la gestuelle spécifique de la technique. Le second aspect séduisant de cette technique, et source de motivation pour plusieurs patients, est l’absence de prélèvement de gencive à partir d’un site donneur (Fig.C). La gencive existante du patient est travaillée et déplacée coronairement par une gestuelle unique qui permet de ramener le matériel tissulaire sur les récessions gingivales. Ce positionnement est crucial pour obtenir le résultat escompté. Le troisième aspect séduisant est l’absence de sutures (Fig.D). Le maintien des tissus pendant la phase de cicatrisation est assuré par l’utilisation d’un bio-matériau, en l’occurrence la membrane Bio-gide de Geistlich. Ce bio-matériau est compacté délicatement sous la gencive, sous forme de bandelettes. Il permettra un soutien de la gencive, puis disparaîtra, laissant place au recouvrement radiculaire (Fig.E). L’utilisation de ce bio-matériau est éprouvée dans le traitement de la récession gingivale [8] ainsi que dans la régénération parodontale [9]. L’absence de site donneur, fréquemment palatin, rend l’expérience patient indubitablement plus confortable, et en même temps sécurise le praticien quant au risque hémorragique (Fig.F). L’absence de sutures constitue un autre point séduisant pour le patient, et un gain de temps pour le praticien.

Protocole récessions gingivales
Protocole récessions gingivales
Protocole récessions gingivales
Protocole récessions gingivales
Protocole récessions gingivales
Protocole récessions gingivales

Cas clinique 2

Une ancienne assistante dentaire vient en consultation (Fig.2a à c). Ses canines présentent des récessions importantes qui ont été recouvertes par des composites pour protéger les racines exposées (Fig.2a). La canine droite est en classe 1 de Miller, et la canine gauche une classe 2 de Miller : absence de gencive attachée en cervical, associée à une légère malposition dentaire. Le traitement des deux canines nécessite la libération des tissus de la deuxième prémolaire gauche à la deuxième de droite (Fig.2b). L’absence de tension sur les tissus libérés assure une bonne vascularisation et sécurise le maintien de la gencive au niveau souhaité. Le résultat à 6 semaines permet d’apprécier le recouvrement radiculaire. Nous pouvons aussi observer chez cette patiente un gain de gencive kératinisée, sans greffon (Fig.2c). Ceci est un autre point essentiel de la technique : elle permet une amélioration du contexte gingival en augmentant la quantité de gencive kératinisée.

Récessions gingivales sur des canines.
Fig.2a : Canines présentant des récessions importantes qui ont été recouvertes par des composites pour protéger les racines exposées. La canine droite est en classe 1 de Miller, et la canine gauche une classe 2 de Miller : absence de gencive attachée en cervical, associée à une légère malposition dentaire.

Fig.2b : Le traitement des deux canines nécessite la libération des tissus de la deuxième prémolaire gauche à la deuxième de droite. L’absence de tension sur les tissus libérés assure une bonne vascularisation et sécurise le maintien de la gencive au niveau souhaité.

Recouvrement radiculaire.
Fig.2c : Le résultat à 6 semaines permet d’apprécier le recouvrement radiculaire.

Résultats et études

Les études biologiques manquent actuellement pour déterminer la biologie exacte du processus de guérison, toutefois les profondeurs de sondage varient généralement de 1 à 3 mm lorsqu’elles sont mesurées six mois après la chirurgie [10]. L’étude suivante a été menée sur 43 patients avec un suivi de 33 mois. Elle concerne 121 sites de récession, dont 85 de classe RT1 et 36 de classe RT2. Le recouvrement radiculaire complet (prévisibilité) est de 81,2 % pour les classes 1 et 2 de Miller et de 41,7 % pour les classes 3. Le pourcentage moyen de récession recouvert (efficacité) est de 94,0 ± 14,8 % pour les classes 1 et 2 de Miller et 75,5 +/-24,0 % pour la classe 3. La réduction moyenne de profondeur de sondage est de 1,4+/-0,8 mm. Le gain moyen en tissu kératinisé est de 1,2+/-2,0 mm pour les classes 1 et 2 et de 1,5+/-1,7 mm pour la classe 3. L’étude conclut à la vue de ces résultats que l’on peut considérer cette technique comme une alternative aux techniques de greffe de conjonctif, prévisible, efficace, minimalement invasive et rentable [11].

Cas clinique 3

Une autre patiente m’a consulté parce qu’elle ne voulait pas de greffe gingivale ; l’idée de se faire prélever de la gencive au palais lui était tout simplement inenvisageable. Elle avait bénéficié d’un traitement d’assainissement, et deux points la préoccupait : les triangles noirs entre les gencives et la perte de gencive sur les canines et prémolaires. Je ne lui promettais qu’un recouvrement des récessions gingivales, même si j’étais obligé d’étendre mon geste sur les incisives pour obtenir une libération suffisante des tissus. Nous pouvons observer les récessions localisées sur les canines et prémolaires du secteur supérieur maxillaire droit (Fig.3a) et une gencive de faible épaisseur et peu attachée. Nous sommes en présence d’une classe 3 de Miller. On devine la perte de papille entre la canine et l’incisive latérale.

Récessions localisées sur les canines.
Fig.3a : Nous pouvons observer les récessions localisées sur les canines et prémolaires du secteur supérieur maxillaire droit. Une gencive de faible épaisseur et peu attachée. Nous sommes en présence d’une classe 3 de Miller. On devine la perte de papille entre la canine et l’incisive latérale.

À un jour postopératoire (Fig.3b) nous pouvons apprécier la rapidité de la cicatrisation. Cette patiente a ressenti des douleurs pendant quelques jours suivant la procédure que nous avons géré avec du paracétamol, l’application de froid, et de la patience.

Cicatrisation des récessions.
Fig.3b : Cette photographie à un jour nous permet à nouveau d’apprécier la rapidité de la cicatrisation.

Le résultat à 6 mois (Fig.3c) apporte satisfaction à la patiente. Les triangles noirs n’ont pas disparu et nous devons nous revoir pour réaliser des facettes, mais les récessions gingivales sont traitées. Les visites de contrôle sont l’occasion de rappeler au patient d’user de douceur lors de son brossage dentaire.

Récessions gingivales traitées.
Fig.3c : Le résultat à 6 mois apporte satisfaction à la patiente. Les triangles noirs n’ont pas disparu et nous devons nous revoir pour réaliser des facettes, mais les récessions gingivales sont traitées.

Les suites opératoires

On aimerait tous que les suites opératoires soient les plus simples possibles. Ce n’est malheureusement pas toujours le cas, y compris pour cette technique. Toutefois, la majorité des patients sont satisfaits du simple fait qu’elle ne nécessite qu’un seul site opératoire. Certains patients ont déjà subi une greffe gingivale et sont à même de comparer les techniques. De manière plus objective, l’étude suivante nous indique que 88 % des patients ne signalent aucune douleur, ou une légère douleur. Le nombre moyen de prise d’analgésique de type paracétamol est de 1,7 par patient. 32,6 % des patients n’ont signalé aucun saignement postopératoire, et 64,4 % des saignements légers. Il n’y a pas d’œdème pour 25,6 % des patients, un léger œdème pour 69,8 %, et un œdème modéré pour 2 % des patients. La satisfaction esthétique moyenne était de 95 % et obtenue au bout de 7,4 jours en moyenne [11]. Ces indications ont le mérite de mettre une image sur le processus de cicatrisation. Mon expérience me fait dire au patient, lors de la consultation préopératoire, qu’il faut prévoir un peu de repos les jours qui suivent l’intervention. Le praticien réalise l’acte et c’est le corps du patient qui produit la cicatrisation.

Cas clinique 4

Une patiente âgée de 23 ans présente une récession gingivale sur toutes les dents (Fig.4a à h). Cette technique chirurgicale a permis d’envisager le traitement de l’ensemble de sa bouche en une seule séance. La patiente a bénéficié d’une greffe de gencive épithélio-conjonctive au niveau prémolo-molaire dans le secteur maxillaire droit et ne souhaitait pas renouveler ce geste sur l’ensemble de sa dentition, compte tenu du rendu esthétique de l’acte ainsi que de sa pénibilité. On peut constater d’importantes récessions sur l’ensemble des dents (Fig.4a, b).

Importantes récessions.
Fig.4a, b : La gencive est de typologie fine, plus particulièrement à la mandibule. Cependant il demeure un bandeau régulier de gencive attachée. Des récessions en V au maxillaire et des récessions en U à la mandibule.
Récessions au maxillaire et à la mandibule.

La gencive est de typologie fine, plus particulièrement à la mandibule. Cependant il demeure un bandeau régulier de gencive attachée. Des récessions en V au maxillaire et des récessions en U à la mandibule. Le recouvrement à 10 semaines est satisfaisant (Fig.4c, d).

Récouvrement des récessions.
Fig.4c, d : Résultat du traitement à 10 semaines postopératoires.
Recouvrement des récessions.

On estime que la maturation de la gencive s’étale sur une période de 6 mois suivant l’intervention. L’observance des conseils postopératoires immédiats et à long terme conditionne la qualité et la pérennité du résultat. Des mylolyses de faibles profondeurs dans le secteur maxillaire droit, en particulier en regard de la zone greffée (Fig.4e, f). La technique a permis d’améliorer le contexte. La libération et la mobilisation de ce tissu épais est ardue.

Mylolyses de faibles profondeurs.
Fig.4e, f : Des mylolyses de faibles profondeurs dans le secteur maxillaire droit, en particulier en regard de la zone greffée. La technique a permis d’améliorer le contexte. 
Mylolyses de faibles profondeurs.

La procédure a permis d’augmenter le recouvrement du côté gauche de la patiente, même si le résultat est plus satisfaisant à la mandibule (Fig.4g, h). L’insertion de la bride fibreuse a été repoussée en apical, laissant la possibilité à la gencive marginale de s’attacher ou de se rattacher sur l’os alvéolaire. La patiente est-elle trop motivée par son hygiène dentaire ? Non, ce n’est jamais trop, mais elle avait besoin d’être guidée en la matière. L’apprentissage d’une technique de brossage adaptée fait partie du traitement à part entière afin de prévenir toute récidive. Le point essentiel à retenir est la possibilité de traitement d’une arcade complète, voire d’une bouche complète en une seule séance.

Augmentation du recouvrement.
Fig.4g, h : La procédure a permis d’augmenter le recouvrement du côté gauche de la patiente, même si le résultat est plus satisfaisant à la mandibule. 
Résultat du recouvrement.

Conclusion

Les résultats obtenus grâce à cette technique en matière de chirurgie parodontale plastique sont encourageants. Elle s’intègre dans mon approche minimalement invasive de la dentisterie. Cette technique défie notre logique habituelle, elle bouscule notre manière de penser et nous demande de sortir de notre cadre de référence. Son aspect minimalement invasif est une réelle alternative aux techniques de greffes traditionnelles. La simplicité de mise en œuvre et la sécurité du résultat assurent la tranquillité d’esprit du praticien. L’image qu’ont les patients de cette technique est extrêmement positive : retrouver de belles gencives sans incisions, sans greffes et sans sutures est une perspective fort séduisante.

« The reestablishment of a stable periodontium concomitant with an optimal patient-centered outcome is said to be the objective of periodontal reconstructive surgery. » Dr John Chao (DDS), auprès duquel j’ai eu la chance de me former.

Auteur

Dr Emmanuel GALLESE

Diplômé de la faculté d’odontologie de Montpellier

Formé à la Technique chirurgicale pinhole (PST) par le Dr John Chao (2019)


Bibliographie

[1] American academy of periodontology. Consensus report on muco-gingival therapy. Proceedings of the World Workshop in Periodontics. Ann Periodontol 1996;1:702-6.

[2] Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U, The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and root coverage outcomes : an explorative and reliability study. J Clin periodontol. 2011 Jul ; 38(7):661-6.

[3] Miller PD Jr A Classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985 : 5(2) : 8-13.

[4] Stefanini M, Zucchelli G, Marzadori, De Sanctis M, Coronally advanced flap with site specific application of connective tissue graft for the treatment of multiple adjacent gingival recessions year follow up case series. Int J Periodontics restorative dent. 2018 ; 38 (1):25-33.

[5] Hwang D, wang H M, flap thickness as a predictor of root coverage, a systematic review. J Periodontol. 2006 ; 77(10):1625-34.

[6] Chambrone L, de castro pinto RCN, Chambrone LA. The concepts of evidence-based periodontal plastic surgery:applications of the principles of evidence-based dentistry for the treatment of recession-type defects ; periodontol 2000.2019 ; 79 (1) : 81-106.

[7] Monnet-Corti V, Melloul S, Réalités cliniques Hors-série. Octobre 2020. La chirurgie plastique parodontale. pp.4-14.

[8] Al-Hamdam K, Eber R, Sarment D, Kowalski C, Wang HL. Guided Tissue Regeneration-Based Root coverage : Meta-analysis. J Periodontol 2003;74:1520-1533.

[9] Murphy K, Gunsolley J. Guided tissue Regeneration for treatment of periodontal intraboney and Furcation Defects. A systematic review ; Ann Periodontol 2003;8:266-302.

[10] Tina M. Beck, DDS,MS The Pinhole Surgical technique : a clinical Perspective and treatment Considerations from a periodontist. CDA journal.

[11] Chao J. A novel approach to root coverage ; The pinhole Surgical technique. J. Int J Periodontics Restorative Dent 2012;32:521-31.

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